Rechtstipp Februar 2008 – Einzelkronen und Inlays , ZE oder Kons?

Immer wieder der Ärger um die reduzierte Bezuschussung bei Einzelzahnrestauration: gelten Einzelkronen und Einlagefüllungen als Zahnersatz ? Oder Teilkronen pauschal als Kronen ? Werden auch funktionsanalytische Leistungen zu Recht nur reduziert bezuschusst ?

Die Versicherungsverträge differenzieren die Bezuschussung von konservierenden Leistungen und Zahnersatz zum Teil erheblich; bei letzterem verbleibt oftmals ein erheblicher Selbstbehalt. Zum Ärger des Versicherungsnehmers auch oft bei Einzelkronen, Einlagefüllungen und funktionsanalytischen Leistungen – obwohl diese nach der GOZ nicht dem Zahnersatz zugerechnet werden.

Generell gilt das, was im Versicherungsvertrag vereinbart ist; Wenn es dort keine spezifizierte Zuordnung gibt, gilt die Systematik der GOZ: Kronen und Einlagefüllungen gelten als konservierende Leistungen, Leistungen nach Pos 800ff GOZ sind kein Zahnersatz.

Dies ist vor allem bei älteren Verträgen oft der Fall; dort steht z.B.: „Zahnbehandlung 100%, Zahnersatz 50%“. Dies bedeutet, dass die Brücke 45-47 zu 50%, die Krone auf Zahn 44 zu 100% bezuschusst werden muss – an dieser Stelle ohne Berücksichtigung einer eventuellen Honorarvereinbarung.

Nach diesem Vertrag müssten auch FAL/FTL-Leistungen zu 100% übernommen werden, insbesondere wenn sie nur im Zusammenhang mit einer entsprechenden Erkrankungen oder der Eingliederung von Einzelzahnrestaurationen erbracht wurden.

Der Patient sollte angehalten werden, diese Vertragsbestimmungen genau zu studieren. Der Zahnarzt kann ihm das notwendige Fachwissen vermitteln; er sollte sich aber dringend hüten, jedwede Schlüsse daraus zu ziehen. Er ist kein Versicherungsberater die Tarifbedingungen werden immer komplexer, der Zahnarzt kann wegen einer falschen Beratung überdies schadensersatzpflichtig gemacht werden. Außerdem kann der Patient eine Änderungsklausel unterschrieben haben, an die er sich nicht mehr erinnert.

Vor der Einschaltung eines Anwalts kann eine vorsichtige Anfrage an die Versicherung bezüglich der Rechtmäßigkeit der reduzierten Erstattung Sinn machen (siehe Anlage). Beobachtet wird ein Einknicken der Versicherung („ohne Anerkennung einer Rechtspflicht“), insbesondere nach einem Schreiben eines mit der Materie vertrauten Rechtsanwalts.

Wenn die Versicherung die üblichen Begleitleistungen ebenfalls nur zum reduzierten Zahnersatz-Tarif erstattet, muss dies ausdrücklich im Vertrag aufgeführt sein („Zahnersatz und Begleitleistungen“), sonst gilt auch hier die Systematik der GOZ.

Unklarheiten bei Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) gehen zu Lasten des Verwenders – hier des Patienten. Maßgeblich für die Beurteilung unklarer Versicherungsbedingungen kann auch das Urteil des OLG Düsseldorf sein (4 U 43/95), wonach vertragliche Unklarheiten zulasten der Versicherung gehen.

Als besonderer Service der Praxis kann angeboten werden, gemeinsam für konservierende Behandlungen und Zahnersatz erstellte Leistungsabrechnungen daraufhin zu überprüfen, ob auch die Labor- und Nebenkosten differenziert erstattet wurden – natürlich nur in rein beratender Funktionen. Der Patient sollte bei Unklarheiten angehalten werden, von seiner Versicherung eine exakte Aufschlüsselung der Bezuschussung sämtlicher Leistungspositionen und Labor/Materialkosten zu erbitten (siehe Anlage).

Auch hier muss dringend vor definitiven Aussagen gewarnt werden – nur, wer sollte das sonst überprüfen können ?

Wenn allerdings im Versicherungsvertrag Einzelkronen, Einlagefüllungen und/oder FAL/FTL-Leistungen als Zahnersatz aufgeführt sind, muss der Versicherungsnehmer dies hinnehmen. Ein solcher Vertrag es wurde bereits vor Jahren vom damaligen Bundesamt für Versicherungsaufsicht als zulässig befunden.

Allerdings, auch hier gilt der Wortlaut des Versicherungsvertrages, zusammen mit dem Schutz des VN bei unklaren Formulierungen..

So hat das Amtsgericht München entschieden (10.12. 2002, 182 C 33067/01), dass Teilkronen zum konservierenden Tarif zu erstatten seien, da im Versicherungsvertrag nur „Kronen“ als Zahnersatz aufgeführt seien, eine Teilkrone hingegen eine medizinisch unterschiedliche Leistung sei.

Gleichlautende Entscheidungen ergingen vom Landgericht Memmingen (16.8. 2001, 3 O 1179/99) sowie von den Amtsgerichten Göttingen (21.12. 2001, 30 C 389/99), Düsseldorf (9.10. 1992, 54 C 8940/92), Lüneburg (24.12. 1995, 10 C 459/94) und Westerburg (27.9. 2001, 23 C 1605/99).

Nach diesen Urteilen müssten z.B. auch Keramik-Inlays als konservierende Leistungen bezuschusst werden, wenn im Versicherungsvertrag ausdrücklich nur „Gold-Inlays“ als Zahnersatz bezeichnet sind.

Anlage: Vorschlag für das Schreiben eines Patienten nach HKP oder Leistungsabrechnung, vorzugsweise per Einschreiben.

Nichtzutreffendes streichen, Text ggf. modifizieren

Hinweis: Das Schreiben sollte vom ausdrücklich vom Patienten erstellt und unterschrieben werden.
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Kronen/EInlagefüllungen wie Zahnersatz bezuschusst

***** Ihre Erstattungszusage nach dem Heil- und Kostenplan vom _________

***** Leistungsabrechnung der Liquidation vom ____________

Mit Unverständnis habe ich feststellen können, dass von Ihrer Gesellschaft die ***** Einzelkronen ****** Einlagefüllungen ***** Teilkronen als Zahnersatz angesehen werden – mit entsprechend reduzierter Erstattung.

In meinem Versicherungsvertrag wird bezüglich der Erstattung lediglich zwischen Zahnersatz und Zahnbehandlung unterschieden.

Die amtliche Gebührenordnung GOZ bezeichnet Einzelkronen und Einlagefüllungen als konservierende Zahnbehandlung; ebenso werden Leistungen nach Position 800ff nicht dem Zahnersatz zugerechnet.

Ich erwarte daher eine vertraglich korrekte Bezuschussung der konservierenden Leistungen.

Die Regelungen der AGBs und das Urteil des OLG Düsseldorf, (4 U 43/95), wonach vertragliche Unklarheiten zulasten der Versicherung gehen müssen, sind Ihrer Gesellschaft sicherlich bekannt.

Gerne erwarte ich Ihre Antwort bis zum ___________

Freundliche Grüße

Hinweis: Das Schreiben sollte vom ausdrücklich vom Patienten erstellt und unterschreiben werden.
_______________________________________________________________________

Bezuschussung von Teilkronen wie Kronen

***** Ihre Erstattungszusage nach dem Heil- und Kostenplan vom _________

***** Leistungsabrechnung der Liquidation vom ____________

Mit Unverständnis habe ich feststellen können, dass von Ihrer Gesellschaft die
****** vorgesehenen / eingegliederten

Teilkronen als Zahnersatz angesehen werden – mit entsprechend reduzierter Erstattung.

In meinem Versicherungsvertrag sind zwar „Kronen“ als Zahnersatz bezeichnet, nicht jedoch Teilkronen.

Die Regelungen der AGBs und das Urteil des OLG Düsseldorf, (4 U 43/95), wonach vertragliche Unklarheiten zulasten der Versicherung gehen müssen, sind Ihrer Gesellschaft sicherlich bekannt.

Dazu hat überdies das Amtsgericht München entschieden (10.12. 2002, 182 C 33067/01), dass „Teilkronen zum konservierenden Tarif zu erstatten seien, da im Versicherungsvertrag nur „Kronen“ als Zahnersatz aufgeführt seien, eine Teilkrone hingegen eine medizinisch unterschiedliche Leistung sei“ nur die ist Aufstand.

Gleichlautende Entscheidungen ergingen vom Landgericht Memmingen (16.8. 2001, 3 O 1179/99) sowie von den Amtsgerichten Göttingen (21.12. 2001, 30 C 389/99), Düsseldorf (9.10. 1992, 54 C 8940/92), Lüneburg (24.12. 1995, 10 C 459/94) und Westerburg (27.9. 2001, 23 C 1605/99).

Ich erwarte daher eine vertraglich korrekte Bezuschussung als konservierende Leistungen.

Gerne erwarte ich Ihre Antwort bis zum ___________

Freundliche Grüße