Rechtstipp 07/2025 LSG Berlin-Brandenburg: Sechs Monate zur fristgerechten Eingliederung eines Zahnersatzes

Die Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg vom 19.11.2024 (Az.: L 1 KR 135/24) ist für alle gesetzlich versicherten Patienten von Bedeutung, die eine prothetische Versorgung planen. Das Gericht stellt klar: Ein genehmigter Heil- und Kostenplan (HKP) verliert seine Gültigkeit nach sechs Monaten. Danach besteht selbst dann kein Anspruch mehr auf Kostenbeteiligung der Krankenkasse, wenn sich am Zahnstatus nichts geändert hat.

Worum ging es im konkreten Fall?
Ein Patient reichte im Mai 2022 über seinen Zahnarzt einen HKP bei seiner gesetzlichen Krankenkasse ein. Die Kasse schaltete einen Gutachter ein, um die geplante Versorgung zu prüfen. Weil jedoch die Unterlagen des Zahnarztes verspätet beim Gutachter eingingen, verzögerte sich die Begutachtung. Erst Anfang Juli 2022 wurde der Patient untersucht – mit dem Ergebnis: Der vorgelegte HKP wurde abgelehnt. Es fehle an einer abgeschlossenen Vorbehandlung, und bestimmte Zahnschäden machten die geplante Versorgung aus medizinischer Sicht nicht indiziert.

Daraufhin lehnte die Krankenkasse mit Bescheid vom 7. Juli 2022 eine Kostenbeteiligung ab. Der Patient klagte – ohne Erfolg.

Warum hatte die Klage keinen Erfolg?
Das LSG bestätigte die Entscheidung der Vorinstanz: Nach § 87 Abs. 1a SGB V und den entsprechenden Regelungen im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) muss ein HKP innerhalb von sechs Monaten umgesetzt werden. Dem HKP ist immanent, dass er sich (nur) auf eine unmittelbar bevorstehende, nur durch das Genehmigungsverfahren hinausgeschobene vertragszahnärztliche Behandlung bezieht.

Diese Frist dient dazu, sicherzustellen, dass sich der Zustand der Zähne zwischen Planung und Behandlung nicht so verändert, dass der ursprüngliche Plan medizinisch nicht mehr passt. Der Anspruch auf die geplante Versorgung ist daher automatisch erloschen, wenn die Eingliederung des Zahnersatzes nicht innerhalb dieser Frist erfolgt – unabhängig davon, ob ein Behandlungsbeginn möglich war oder ob sich der Zahnbefund verändert hat.

Das LSG stellte klar: Selbst wenn die Krankenkasse zu lange mit ihrer Entscheidung gewartet hätte – was im konkreten Fall nicht der Fall war –, würde ein „fingierter“ Genehmigungsanspruch ebenfalls nur für sechs Monate gelten.

Was bedeutet das für Zahnarztpraxen und Patienten?
Für Zahnärzte ist es wichtig, Patienten rechtzeitig über die Bedeutung der Sechsmonatsfrist aufzuklären. Verzögerungen (auch unverschuldete), etwa bei der Einreichung von Unterlagen oder bei der Terminvereinbarung mit Gutachtern, können dazu führen, dass der Heil- und Kostenplan seine Gültigkeit verliert.

Patienten wiederum sollten nach Genehmigung des HKP oder auch während eines laufenden Begutachtungsverfahrens möglichst eng mit der Praxis und gegebenenfalls mit dem Gutachter kommunizieren, um Fristüberschreitungen zu vermeiden. Ist die Frist überschritten, muss ein neuer HKP erstellt und erneut genehmigt werden. Dies kann für den Patienten zeit- und kostenaufwändig werden.