Thiamazol löst schwere orale Komplikation aus

Thiamazol ist ein etabliertes Thyreostatikum mit bekanntem Risiko für hämatologische Nebenwirkungen, insbesondere Agranulozytose. Während systemische Manifestationen gut beschrieben sind, werden orale Komplikationen nur selten berichtet. Der Fallbericht einer 42-jährigen Patientin, die beinahe einige Zähne verloren hätte, zeigt jedoch die Relevanz der Kenntnis.

Eine 42-jährige Patientin aus Tunesien stellt sich in der Abteilung für Oralmedizin und Oralchirurgie mit kürzlich aufgetretenen Läsionen am Zahnfleisch sowie einem weißlichen Belag am harten Gaumen vor. Sie berichtet über plötzlich einsetzende, stark schmerzhafte Wunden mit brennendem Charakter (VAS 8/10), Parästhesien der Oberlippe sowie deutlicher Einschränkung von Kauen und Schlucken. Drei Monate zuvor war eine thyreostatische Therapie mit Thiamazol begonnen worden, ferner nimmt sie aufgrund von Vorhofflimmern Betablocker und Marcumar ein.

Ausgeprägte Stomatitis und geschwollene Lymphknoten

Bei der Untersuchung zeigen sich livide, hämorrhagisch imponierende Areale der Gingiva – vereinbar mit einer möglichen Überantikoagulation unter Vitamin-K-Antagonisten – sowie nekrotische Ulzerationen im Eckzahn- und Prämolarenbereich des Oberkiefers. Ferner ist ein submandibulärer lymphknoten deutlich vergrößert. Traumatische Ursachen werden verneint.

Differenzialdiagnostisch erwägen die Behandelnden initial eine invasive infektiöse Stomatitis oder einen neoplastischer Prozess. Daher erfolgen umgehend ein großes Blutbild und eine Biopsie. Nach Rücksprache mit den behandelnden Fachärzten werden sowohl die Antikoagulation als auch Thiamazol pausiert, zusätzlich erhält die Patientin Analgetika, eine antiseptische Mundspülung mit Chlorhexidin sowie eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin.

Fortschreitende Nekrose legt den Knochen frei

Fünf Tage später kommt es zur Progression mit freiliegendem Knochen im anterioeren Oberkiefer, bedingt durch die fortschreitende Gingivanekrose. Die Panoramaschichtaufnahme zeigt keine weiteren ossären Auffälligkeiten und auch eine CT-Untersuchung schließt eine knöcherne Destruktion im Bereich von Kieferhöhle oder Nasenboden aus. Histopathologisch finden sich weder Pilzhyphen noch granulomatöse oder vaskulitische Veränderungen, jedoch eine unspezifische ulzerierende Entzündungsreaktion. Parallel tritt eine schmerzhafte, nicht heilende Hautulzeration mit zentraler Nekrose am rechten Unterarm auf.

Das Blutbild zeigt eine ausgeprägte Neutropenie (Leukozyten 2.000/µL, absolute Neutrophilenzahl 380/µL), HIV- und Syphilis-Serologien sind allerdings negativ. Immunologisch werden ANCA-Antikörper (anti-MPO, anti-PR3) nachgewiesen, ohne korrelierende histologische Vaskulitiszeichen. Ferner sind erhöhte Anti-Thyreoperoxidase-Antikörper zu finden, vereinbar mit einer autoimmunen Thyreoiditis.

Die Befunde sprechen für eine medikamenteninduzierte neutropenische Gingivaulzeration unter Thiamazol. Das Thyreostatikum wird endgültig abgesetzt und durch Propylthiouracil ersetzt, wodurch sich innerhalb von fünf Tagen eine deutliche Erholung der Neutrophilenzahl zeigt.

Die Behandelnden leiten nun eine systemische Kortikosteroidtherapie mit Prednison ein. Die kutane Ulzeration wird lokal antiseptisch behandelt und heilt unter Normalisierung der Neutrophilenwerte sukzessive ab.

Langsame Heilung

Nach drei Wochen sind in Form von itraoralem Granulationsgewebe erste Anzeichen der Heilung zu erkennen, jedoch bei persistierender Lockerung Grad I im Frontzahnbereich – eine parodontalchirurgische Therapie mit Bindegewebstransplantat und koronaler Verschiebelappenplastik wird durchgeführt.  Im weiteren Verlauf nach acht Monaten ist die Patientin mit dem Heilungsverlauf zufrieden (Anm: Originalbilder sind in der Publikation zu finden).

Hintergrund: Nektotisierende Stomatitis durch Thiamazol

Thiamazol ist ein etabliertes Thyreostatikum zur Behandlung der Hyperthyreose, das jedoch in seltenen Fällen mit schweren Nebenwirkungen wie Agranulozytose assoziiert ist. Orale Manifestationen sind selten und werden den Autoren zufolge häufig fehlinterpretiert. Im vorliegenden Fall kam es zu einer ausgeprägten nekrotsierenden Stomatitis mit Knochenbeteiligung.

Als Risikofaktoren für eine antithyreotikainduzierte Agranulozytose gelten unter anderem höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, der Zeitraum seit Therapiebeginn sowie genetische Prädispositionen. Besonders häufig tritt die Agranulozytose in den ersten Wochen bis drei Monaten nach Therapiebeginn auf. Auch bestimmte HLA-Allele (HLA-B38:02 oder HLA-B27:05) wurden mit einer erhöhten Anfälligkeit in Verbindung gebracht.

Pathophysiologisch werden zwei Mechanismen diskutiert:

• Direkte zytotoxische Effekte, vermittelt über oxidative Metaboliten (Myeloperoxidase- und Cytochrom-P450-System), die eine Apoptose von Neutrophilen induzieren können.
• Immunvermittelte Prozesse mit Bildung von ANCA-Antikörpern gegen neutrophile Granulozyten.

Die ANCA-Positivität (anti-MPO, anti-PR3) der Patientin unterstützt den immunologischen Mechanismus, auch wenn histologisch keine Vaskulitis nachweisbar war. Vergleichbare Konstellationen sind in der Literatur beschrieben, schreiben die Autorinnen und Autoren.

Die initiale klinische Präsentation ähnelte verschiedenen Differenzialdiagnosen, darunter die nekrotisierende ulzerierende Gingivitis, invasive Infektionen oder maligne Prozesse.

Therapeutisches Vorgehen

Die zentrale Maßnahme ist das sofortige Absetzen des auslösenden Medikaments. Die Kausalitätsbewertung kann mithilfe standardisierter Instrumente wie der Naranjo-Skala oder des WHO-UMC-Systems erfolgen – im vorliegenden Fall ergab sich dem Autorenteam zufolge eine „wahrscheinliche“ Arzneimittelreaktion. Eine erneute Exposition ist bei schweren Reaktionen unbedingt zu vermeiden.

Begleitend sind eine systemische antibiotische Therapie, antiseptische Mundspülungen, konsequente Plaquekontrolle sowie eine suffiziente Schmerztherapie erforderlich. Die systemische Korrektur der Neutropenie besitzt außerdem oberste Priorität. Zudem sind engmaschige klinische Kontrollen notwendig, um sekundäre Infektionen frühzeitig zu erkennen.

Sensibilisierung für seltene Nebenwirkung

Der Fall unterstreicht die Bedeutung einer hohen diagnostischen Wachsamkeit bei ungeklärten Gingivanekrosen. Bei Patientinnen und Patienten unter thyreostatischer Therapie können orale Läsionen ein erstes Warnsignal darstellen. Eine frühzeitige Erkennung und eine multidisziplinäre Behandlung sind entscheidend, um schwere Komplikationen zu vermeiden, mahnen die Autorinnen und Autoren. Sie plädieren daher für eine engmaschige klinische Überwachung bei Verwendung von Thiamazol und sensibilisieren insbesondere Zahnärztinnen und Zahnärzte für diese seltene, aber relevante Differenzialdiagnose.

 

Originalpublikation:
Medhioub, H., Belkacem, R., Bouslama, G. et al. From antithyroid therapy to oral necrosis: oral manifestations of methimazole-induced agranulocytosis: a case report. J Med Case Reports (2026). https://doi.org/10.1186/s13256-026-05880-9