AG Düsseldorf prüft Honorarvereinbarung nach §2 GOZ

Die Gebührenvereinbarung war ohne Angabe von Begründungen wirksam

Das Amtsgericht (AG) Düsseldorf hat im Rahmen eines Verfahrens vom 25.06.2015 (Az.: 27 C 9542/13) eine Honorarvereinbarung gem. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ auf ihre Wirksamkeit und Begründungspflicht überprüft. Ferner stellt es fest, dass Aufbissschienen, FAL-Leistungen und GOZ-Nr. 5170 nicht, wie die Versicherung behauptet, zu Zahnersatz oder KFO gehören.

Die PKV hatte im Verfahren geltend gemacht, dass die Leistungen des Zahnarztes in einem auffälligen Missverhältnis zur Gegenforderung stünden. Auch eine wirksame Vergütungsvereinbarung setze eine Angemessenheit der Steigerungssätze voraus, wozu eine verständliche und nachvollziehbare schriftliche Darlegung der medizinischen Gründe erforderlich sei. Im vorliegenden Fall lägen keine Umstände vor, die den Ansatz der Steigerungssätze in der jeweiligen Höhe rechtfertigten.

Zudem vertrat die PKV die Haltung, dass die Gebührenziffern 8000 ff. sowie 7000 bis einschließlich 7100 GOZ alle unter „Gnathologie“ fielen, die allenfalls bis zu 50 % zu erstatten seien. Das langfristige Ziel einer Schiene zum Knirschen sei eine funktionstherapeutische Maßnahme, da diese das Kiefergelenk und die umgebenden Strukturen entlaste und Kiefergelenkserkrankungen vermeide.

Darüber hinaus hatte sich die PKV darauf berufen, es würden neue Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) mit Stand Januar 2009 gelten.

Das Gericht stellt in seinen Entscheidungsgründen zu den einzelnen Punkten folgendes fest:

1. Die Gebührenvereinbarung war wirksam

Die Gebührenvereinbarung ist wirksam, weil die Frage der vertragsgemäßen Gebühren-regelung zwischen dem Patienten und dem behandelnden Zahnarzt im Einzelnen persönlich besprochen und damit ausgehandelt wurden. Der Behandler hat glaubhaft angegeben, bereit gewesen zu sein, jede Position genau zu erläutern und dabei zu erklären, was sich hinter jeder einzelnen Position verbirgt.

2. Die in Ansatz gebrachten Steigerungssätze bedurften entgegen der Auffassung der Versicherung keiner schriftlichen Begründung

Eine Pflicht zur schriftlichen Begründung besteht für den Zahnarzt im Hinblick auf von ihm in Ansatz gebrachte Steigerungssätze nur dann, wenn er keine Gebührenvereinbarung gemäß § 2 GOZ trifft.

3. Der Inhalt der Vereinbarung steht nicht in einem auffälligen Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung

Zwar Überschreiten vereinbarter Steigerungssätze für viele Gebührenpositionen den ohne Abschluss einer Honorarvereinbarung höchstens zulässigen 3,5 fachen Steigerungssatz um das Doppelte bzw. mehr als das Doppelte. Es steht aber im Einklang mit der GOZ, dass der 3,5fache Satz überschritten werden darf, weil ein Zahnarzt seinen Praxisbetrieb nicht zwingend an einer kostengünstigen Behandlung ausrichten muss, sondern auch darum bemüht sein darf, hinsichtlich der Präzision und Qualität seiner Leistungen den jeweils bestmöglichen Standard der gegenwärtigen zahnmedizinischen Wissenschaft zu gewährleisten.

Ferner weist das Gericht darauf hin, dass es möglich gewesen wäre, den Versicherungs-vertrag mit dem Inhalt abzuschließen, dass nur bestimmte Höchstsätze erstattet werden. Der zwischen den Parteien geschlossene Versicherungsvertrag sehe einen solchen Inhalt jedoch nicht vor.

4. Alle Leistungen sind zu 75 % zu erstatten, weil sie unter den Begriff der Zahnbe-handlung zu fassen sind

Das Gericht stellt zunächst fest, dass der Verwender Allgemeiner Versicherungs-bedingungen gehalten ist, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Nach diesem Maßstab könne ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer, dem der Begriff der Gnathologie nicht geläufig sei, nicht entgegengehalten werden, die Anfertigung einer Schiene zum Knirschen sei eine Leistung der Gnathologie. Eine Schiene zum Knirschen könne auch nicht als Zahnersatz oder kieferorthopädische Leistung verstanden werden.

Dies gelte auch für die Leistung nach GOZ-Nr. 5170 (Abformung mit individuellem Löffel), die für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht ohne weiteres als prothetische Leistung einzuordnen ist.

5. Zur Einführung neuer Versicherungsbedingungen

Die neuen Versicherungsbedingungen (AVB) sind nicht wirksam vereinbart worden. Grundsätzlich steht es den Parteien zwar frei, im Laufe des Vertragsverhältnisses die maßgeblichen Versicherungsbedingungen zu ändern, es genügt jedoch nicht, diese dem Versicherungsnehmer nur auszuhändigen. Vielmehr erfordere § 7 VVG einen förmlichen Hinweis und eine ausdrückliche Annahmeerklärung des Versicherungsnehmers; ein bloßes Schweigen genügt nicht.

Von Angelika Enderle, erstellt am 08.09.2015, zuletzt aktualisiert am 08.09.2015
Juradent-ID: 3442

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