Bausteine für den Schriftverkehr

Um den lästigen Schriftverkehr im Zusammenhang mit der Beantragung/Erstattung von Leistungen nach GOZ zu erleichtern, stellen wir Ihnen nachfolgend einige Textbausteine zur Verfügung.

Durch individualisiertes Zusammenstellen oder Anpassen (markieren und kopieren) an den jeweiligen Fall lassen sich in kurzer Zeit die passenden Antworten auf gestellte Fragen erläutern.

Die Bausteine sind absichtlich ohne viel „Fachchinesisch“ abgefasst, denn unser Adressat soll der Patient/Zahlungspflichtige sein. Der muss den Inhalt verstehen.

Bei notwendigen Schriftwechseln sollten Sie beherzigen:

KEIN Schriftwechsel direkt mit der Versicherung/dem Kostenerstatter.

Schreiben Sie NUR an den Patienten.

Sie umschiffen damit die größten Klippen:

Sie halten sich so die ungeliebten „Brieffreunde“ der Versicherung außen vor; denn in den Rechtsabteilungen der Kostenerstatter sitzen zahlreiche Juristen und andere Schreiberlinge, die nur auf neue „Opfer“ und auf Beschäftigung warten. Einen Kampf gegen geübte Zermürbungsprofis werden Sie schwerlich gewinnen.

Sie umgehen die Problematik der Schweigepflichtsentbindung/-Verletzung.

Wenn der Patient Ihr Schreiben unredigiert an seinen Kostenerstatter weiter leitet, ist er allein verantwortlich für die Weitergabe seiner persönlichen Daten.

Sie haben bei Antworten an den Patienten einen größeren Gestaltungs-Spielraum. Sie können ihm gegenüber die ein oder andere persönliche Bemerkung, z.B. über die mangelhafte zahnmedizinische Kompetenz eines Schreibtischtäters/Sachbearbeiters einer Versicherung/eines notorischen Nichterstatters usw. einfügen, ohne sich sofort eines Vergehens schuldig zu machen.

Derartige Dinge sind durch die allgemeine Freiheit zur Meinungsäußerung gedeckt.

Diese Bausteinserie soll ausgebaut werden.

Wenn Sie also Anregungen haben, welcher Tatbestand hier eingefügt werden sollte, lassen Sie es uns wissen. Unter GOZ-AG@yahoogroups.de können Sie Ihre Anregungen (oder Erfahrungen) direkt an die GOZ-Arbeitsgruppe senden.

Mit kollegialen Grüßen für den ZIBS-Vorstand

KH Lano

Sehr geehrte/r Frau/Herr…(PATIENT/-IN)…,

Baustein 1

gerne beantworte ich Ihnen die Fragen, die nach der Vorlage meines Therapie- und Kostenplanes/Liquidation/Vereinbarung von Leistungen und Übersicht zu den voraussichtlichen Kosten vom XXXXX bei Ihrem Kostenerstatter zwecks Kostenzusage/Erstattung entstanden sind.

Diese Antwort ist nicht im Sinne einer Rechtsberatung zu verstehen, dazu sind nur die entsprechenden Fachleute (Juristen) berechtigt.

Meine Ausführungen sind der Versuch, ein wenig Licht in die komplizierte Gemengelage zwischen den unterschiedlichen rechtlichen Verhältnissen bei der Gebührenermittlung nach neuer Gebührenordnung GOZ 2012 einerseits und andererseits den Vorstellung der Kostenerstatter zur Erstattung/Nichterstattung medizinisch notwendiger Leistungen zu bringen.

Meine Ausführungen stützen sich auf die aktuell von den Fachorganen/-Gremien und von ihnen beauftragten Fachjuristen publizierten fachkundigen Interpretationen zu einzelnen, eigentlich altbekannten Sachverhalten in der GOZ.

Baustein 2 (Langversion)

Für wen gilt eigentlich die Gebührenordnung?

Der Anwendungsbereich ist im §1 klar und deutlich geregelt:

„(1) Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.“

Es ist also eindeutig definiert, dass

1.   allein diese Verordnung für die Vergütungsermittlung zuständig ist,

2.   nur Zahnärzte zu dieser Gebührenermittlung bestimmt sind.

Der Gesetzgeber ordnet hiermit die Vergütungsermittlung eindeutig der Verantwortlichkeit des Zahnarztes und somit seiner zahnärztlichen Tätigkeit zu, die Mitwirkung irgendeines Kostenerstatters/einer Beihilfestelle oder sonstiger Dritter ist offensichtlich nicht vorgesehen.

Nur approbierten und damit zugelassenen Zahnärzten ist eine Ausübung dieser Tätigkeit erlaubt und nur Zahnärzte dürfen nach Vorgabe der Gebührenordnung die Vergütungen für ihre Tätigkeit ermitteln.

Da ein Kostenerstatter nicht im Besitze einer Zulassung zur Ausübung zahnärztlicher Tätigkeit ist, verfügt er weder fachlich wegen mangelnder Qualifikation noch durch das Berufsausübungsverbot juristisch über eine Berechtigung zur Bewertung von zahnärztlichen Leistungen und die bei ihrer Ausführung zu bemessende Vergütung.

Die Bemessung der Gebührenhöhe und der dazu zur Verfügung stehende Gebühren-rahmen werden in §5 GOZ 2012 geregelt:

„(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes………..

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen…….“

Es gibt bei keiner Leistung eine Beschränkung auf den 2,3fachen Satz und von der Mitwirkungsmöglichkeit eines Kostenerstatters bei der Ermittlung der Gebührenhöhe ist auch hier nicht die Rede.

Der Vollständigkeit halber sei hinzugefügt, dass durch eine sog. „Abweichende Vereinbarung“ nach §2 GOZ eine von dieser Verordnung (§5) abweichende Gebührenhöhe (nicht nur über 3,5fach) vereinbart werden darf.

Baustein 2 (Kurzversion)

Die Behauptung Ihres Kostenerstatters,

„…die zahnärztlichen Vertreter gehen davon aus, dass bei diesen Gebühren künftig der Steigerungsfaktor daher durchschnittlich beim 2,3fachen Satz liegt….“

ist nicht zutreffend.

Mir liegt ein Schreiben des für mich zuständigen berufsrechtlichen Aufsichtsorgans vor, der Zahnärztekammer Nordrhein KdöR, in dem wörtlich u.a. zu lesen ist:

„Die Bundeszahnärztekammer hat niemals behauptet/festgestellt, dass der 2,3fache Gebührensatz eine Obergrenze für die Berechnung bestimmter zahnärztlicher Leistungen darstellt.“

Baustein 3

Ihre Versicherung teilt mit:

„Die professionelle Zahnreinigung ist zwei Mal jährlich erstattungsfähig“.

Dieses ist eine willkürliche Festsetzung seitens Ihres Kostenerstatters, eine derartige Begrenzung der Häufigkeit (Frequenz) zur Erbringung dieser Leistung ist in der Gebührenordnung nicht vorhanden.

Die Notwendigkeit zur Durchführung einer derartigen Behandlung ergibt sich aus einem aktuellen Befund und einer daraus resultierenden und rechtfertigenden medizinischen Indikation. Diese kann auch mehrmals pro Jahr gegeben sein.

Lassen Sie sich von Ihrem Kostenerstatter ausführlich (ggf. mit Kopien aus dem Vertragsdokument) erläutern, an welcher Stelle Ihres Versicherungsvertrages eine derartige Einschränkung geschrieben steht.

Baustein 4

Grundsätzlich kann Ihre Versicherung den Erstattungsrahmen begrenzen. Diese Begrenzung muss jedoch bereits zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses in Ihren Versicherungsbedingungen (meist im Abschnitt Erstattung/Leistungen) vorhanden gewesen sein.

Wenn Ihnen Ihre Versicherung jetzt so einfach mitteilt, sie wolle bei bestimmten Gebührenziffern, aus welchen Gründen auch immer, zukünftig nur bis zum 2,3fachen Satz/nur XXXmal pro Jahr/gemäß Sachkostenliste/usw….. erstatten sollten Sie unverzüglich und heftigst widersprechen.

Beim Abschluss Ihrer Versicherung haben Sie üblicherweise eine Erstattungszusage „…im Rahmen der Gebührenordnung GOZ…“ oder so ähnlich erhalten. Eine Einschränkung war also nicht vorhanden.

Wenn jetzt Ihre Versicherung diese Einschränkung so einfach „nachschiebt“, handelt es sich hierbei um eine einseitige nachträgliche Vertragsänderung zu Ihrem Nachteil, die Sie unbedingt ablehnen sollten. Denn sonst könnten auch in Zukunft derartige Einschränkungen als akzeptiert gelten, da Sie zum entsprechenden Zeitpunkt der Bekanntgabe nicht widersprochen haben.

Baustein 5

Um eine Transparenz und Klarheit über den vorgesehenen Therapieumfang und die daraus entstehenden Kosten zu erreichen, haben wir Ihnen auf Basis der gesetzlichen Vorgaben der GOZ den/die Therapie- und Kostenplan/Vereinbarung von Leistungen und Übersicht zu den voraussichtlichen Kosten einschließlich der abweichenden Vereinbarung von der Gebührenhöhe vom XXXXXerstellt, einschließlich derzu erwartenden Kosten für die Anfertigung der zahntechnischen Arbeit.

Ihrem Kostenerstatter müsste es jetzt eigentlich möglich sein, auf Grund dieser detaillierten Angaben eine verbindliche Erstattungszusage zu geben, denn er hat mit unseren Unterlagen alle notwendigen und in der Obergrenze von uns verbindlich ermittelten Beträge.

Nach den mir vorliegenden Informationen haben Sie einen Anspruch auf diese Kostenzusage, denn es liegt doch in Ihrem wohlverstandenen Interesse zu erfahren, ob Ihr Krankenversicherer die Kosten für die aufwendige Behandlung im Nachhinein übernimmt.

Unter diesem Tenor hat auch der Bundesgerichtshof bereits mit Urteil vom 08.02.2006 (Az. IV ZR 131/05) die Rechte der Privatpatienten gegenüber den privaten Krankenversicherungen deutlich gestärkt. Der BGH stellte klar, dass ein privat versicherter Patient bereits vor Behandlungsbeginn einen Anspruch auf Feststellung hat, dass die Versicherung zur Übernahme der Kosten der konkret geplanten, medizinisch notwendigen Behandlung verpflichtet ist, sowohl in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit, als auch auf die Gebührenhöhen.

Ihr Kostenerstatter sollte also eigentlich schon lange wissen, dass er zu einer Kostenzusage auf Antrag verpflichtet ist.

Baustein 6

Zugegebenermaßen handelt sich um eine recht unübersichtliche und speziell für Sie schwer begreifbare Gemengelage, in der Sie als Versicherter und wir als Zahnärzte uns zurechtfinden müssen.

Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass Sie unter Umständen nur mit juristischem Beistand zu der Ihnen zustehenden Erstattung gelangen können.

Ich hoffe, etwas Übersicht im Paragrafen-Dschungel gegeben zu haben und verbleibe

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Zahnarzt XYZ