Die Beihilfe will meine Begründungen nicht

Praktische Tipps zum Umgang mit der GOZ 2012 — Dr. Peter Esser in der DZW (Die Zahnarzt-Woche) zu Fragen der GOZ-Abrechnung (170) (Hervorhebungen durch Admin)

Immer wieder höre ich „Hilfe: Die Beihilfe will meine Begründungen nicht! Was soll ich bloß tun? Ich habe die Begründung wie empfohlen sorgfältig formuliert. Dennoch beanstandet die Beihilfe meine Begründung. Nun ist der Pa­tient ärgerlich.”

Rückfrage: Ärgerlich auf wen? Auf die Beihilfe, die nicht zahlt? Oder auf Sie? Wenn der Patient är­gerlich auf die Beihilfe ist, dann ist das berechtigt.

Denn eine ver­ordnungskonforme Begründung zu beanstanden, also zahnmedi­zinisch-inhaltlich anzuzweifeln oder gar als nicht zutreffend zu bezeichnen, steht einem Beihil­fesachbearbeiter nicht zu, ist un­ter Umständen anmaßend und gegebenenfalls sogar ein nicht hinnehmbarer rechtsrelevanter Übergriff: Zu zahnmedizinisch-in­haltlicher Prüfung ist der Laie „Sachbearbeiter” nicht befähigt. Dafür bedarf es in der Regel zahn­ärztlichen Sachverstandes, zum Beispiel eines Gutachters oder der Zahnärztekammer.

Formale Feh­ler wie tatsächlich fehlende Be­gründung, Bemessen unzulässi­ger Kriterien statt Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände oder „Begründung” ohne jeden kon­kreten Grund etc. kann der Sach­bearbeiter allerdings aufzeigen.

Ist der Patient ärgerlich auf den Zahnarzt? Dann hat dieser wohl im Vorfeld einen Fehler gemacht, denn der Hinweis ist nach übli­cher Vorgehensweise der Beihilfe und auch der Postbeamtenkranken­kasse mittlerweile obligat, dass bestimmte Beihilfestellen (auch private Krankenversicherer) prin­zipiell versuchen, jedwede Erstat­tung über den Durchschnittsatz hinaus vorzuenthalten, egal mit welchen Argumenten. Dem neu­en Patientenrechtegesetz folgend könnte dann sogar eine Verpflichtung gesehen werden, den Beihilfeberechtigten über das übliche Standardvorgehen zwecks Verweigerung jedweder Erstattung oberhalb des Durch­schnittsatzes vorab aufzuklären.

Aufklärung

Wenn das versäumt wurde und der Patient „ärgerlich” ist, muss man diese Aufklärung wenigstens nachholen und zu­sätzlich darauf verweisen, dass bis auf wenige ab 2012 höher be­wertete Gebührenziffern — seit 1987 keine Gebührenerhöhung erfolgt ist. Mit Jahrzehnte stagnierender Vergütung ist eine den ak­tuellen Möglichkeiten der Zahn­medizin voll entsprechende Be­handlung mit dem dazu nötigen Zeitaufwand unter Einsatz mo­derner Behandlungsmaterialien und -techniken nicht möglich. Wenn derartige Behandlung aber erfolgt ist, muss das mittels Faktorerhö­hung berechnet werden.

Was ist nach dieser Aufklärung zu tun? Man hält sich ohne Zögern und Aufschub strikt an die Rechts­lage: Die sieht vor, dass der die Rechnung ausstellende Zahnarzt auf Verlangen des Zahlungspflich­tigen die schriftlich abgegebene Begründung erläutert. So steht es unmissverständlich in Paragraf 10 (3) 2 GOZ. Das ist eine Verpflich­tung des Rechnungsausstellers, und ohne dieser nachzukommen wird die über den Durch-schnitts­satz hinausgehende Vergütung nicht fällig.

Konkret

Ohne tatsächlich ver­langte Erläuterung muss der an sich zahlungspflichtige Patient den über den Durchschnittsatz hinausgehenden Betrag vorerst nicht zahlen und die Beihilfe nicht erstatten.

Es erhebt sich allerdings die Fra­ge, warum bezüglich der Begrün­dungen von seiten der Erstatter derart herumargumentiert wird, oft seitenlang mit nicht, kaum oder nur stellenweise zutreffendem Textbausteinschutt, anstatt dem Berechtigten klipp und klar zu sa­gen: „Wir haben die Begründung nicht verstanden. Lassen Sie sich bitte die Begründung erläutern, wie es Paragraf 10 (3) 2 GOZ vor­sieht. Dann können wir unserer­seits höher erstatten.”

So ist die Rechtslage, das sind die Fakten. Derartige Hinweise an den Berechtigten beziehungs­weise Zahlungspflichtigen kom­men von den Erstattern allerdings fast nie. Es ist nicht zu hoch ge­griffen, das bewusste Verschwei­gen der Rechtslage als rechts­widrig zu bezeichnen. Warum aber wird der Hinweis auf die Erläu­terungspflicht seitens der Erstat­ter systematisch unterlassen? ­Weil dann der Berechtigte auf die Idee käme, tatsächlich Erläute­rung einzuholen um dann gegen­über der Beihilfe (auch PKV) zu er­klären, nun sei die in der GOZ vorgeschriebene Formalie erfolgt, also seien ab jetzt Zahlung und Erstattung fällig.

Was ist nun zu tun, wenn sich die Beihilfe wieder einmal an der Er­stattung vorbeimogeln will? — Oh­ne Zögern die Begründung erläu­tern, am besten schriftlich und mit dem Hinweis, dass der Rech­nungsaussteller dem Berechtigten zur Seite steht.

Sofort erläutern

„Erläutern” ist eigentlich einfach: Es ist das für den Laien verständliche, nach­vollziehbare Erklären der auf der Rechnung genannten Gründe. Nicht mehr und nicht weniger. Es werden die tatsächlichen Grün­de mit einfachen Worten erneut etwas ausführlicher und somit verständlicher dargelegt, was sie konkret bedeuten für die Behand­lung, das Durchführen der Be­handlung und für den Behandler beziehungsweise das Behand­lungsteam.

Die Begründung „weit über­durchschnittliche Schwierigkeit wegen des besonderen Umstands eines permanent hohen Zungen­drucks” bedeutet, dass die über­trainierte Zunge anatomisch ver­größert ist, daher die Sicht auf die Unterkieferbezahnung ständig verdeckt und dem Oberkiefer au­ßer bei maximaler, kaum länger durchzuhaltender Öffnungswei­te ebenfalls anliegt. Beim Abhalten wird unwillkürlich Gegendruck aufgebaut, der dann bei verstärk­tem Bemühen um Zungenverdrän­gung entweder zu reflektorischer Verringerung der Mundöffnung oder zu Würgereif führt mit der Folge, dass die Weiterbehandlung häufiger und zeitaufwendig un­terbrochen werden muss.

So gut erklärt, kommt der Erstat­ter nicht daran vorbei, auch tatsäch­lich die Erstattung vorzunehmen. Zumindest aber hat die Praxis da­mit alle ihre rechtlichen Verpflich­tungen erfüllt, insbesondere wenn der Zahlungspflichtige erklärt, dass er die Erläuterung verstan­den hat.

Es ist klar, dass Erläuterung nach Paragraf 10:(3) 2 GOZ nur der Zah­lungspflichtige vom Zahnarzt ver­langen kann, nicht der Erstatter. Der kann sein Verlangen nur an den Versicherten beziehungsweise Be­rechtigten richten, der gegebenen­falls die Erläuterung weiterleitet.

Manchmal wird man aber das Gefühl nicht los, dass keine Be­gründung schön genug sein kann, um sie nicht erst einmalversuchs­weise zu verwerfen, wenn beim Erstatter an einem Tag das Soll an Streichungen nicht gedeckt ist.

Vielleicht denkt man, dass sich der Berechtigte dann nicht rührt, die Praxis verzichtet und wenn nicht, wenigstens beim nächsten Mal zögert, die an sich erforderli­che Gebührenhöhe zu berechnen.

Wer als Zahnarzt nicht richtig mit sofortiger Erläuterung oder sogar nachgebend reagiert, lädt zu derartigen Regressionsprakti­ken ein. Manchmal sind Nichter­stattungsbescheide ein wahrhaf­tes Ärgernis und mit seriösem Geschäftsgebaren kaum mehrver­einbar.

Hier ein Beispiel (Zitat):

„In der Rechnung konnten wir nicht den vollen Rechnungsbetrag an­erkennen: Bitte beachten Sie da­zu die folgenden Erläuterungen: Berechnung über dem Regelhöchst­satz. Im Rahmen der Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte zum 01.01.2012 wurden beispiels­weise die Gebührenziffern für de­finitive Versorgungen im Grund­wert zwischen 23 Prozent und 107 Prozent aufgewertet Ziel dieser Neubewertung war es, die jeweili­gen Leistungen dem aktuellen wis­senschaftlichen Stand anzupas­sen und auch die durchschnittli­che Schwierigkeit angemessen ab­zubilden. Somit sollte mit Bezug- 2007 (Az.: IIIZR 54/07) bis auf We­nige speziell begründete Ausnah­men eine Berechnung der Gebüh­renziffern maximal bis zum 2,3 fa­chen Regelsatz erfolgen. Selbst dieser ist nicht schematisch be­rechenbar, weil bei einer einfa­chen, unter dem Durchschnitt lie­genden Leistung ein niedrigerer Gebührensatz als der 2,3 fache an­zusetzen wäre.

Die von Ihrem Zahnarzt ange­gebenen Begründungen beschrei­ben lediglich die in der jeweiligen Gebühr beinhaltete Leistung aber keine individuellen Erschwernis­se bei der Leistungserbringung.“

Bewertung

Der Bescheid des Kostenerstatters ist irreführend falsch. Es wurden nicht „die Ge­bührenziffern” sondern nur eini­ge wenige nach 23 Jahren Still­stand angehoben.

Tatsächlich wur­de dabei eine einzige Ziffer um 107 Prozent angehoben (Nummer 2150 GOZ), die allerdings fast nie vorkommt, somit als Erhöhung völlig wirkungslos bleibt. Die we­nigen Anhebungen, die es gegeben hat, bewegen sich alle unterhalb der Kostensteigerungsrate, die sich in den vergangenen 23 Jahren aufsummiert hat.

Es wurde in Wirklichkeit bei der GOZ-Novellierung nicht ein­mal versucht, den aktuellen Stand der Wissenschaft abzubilden, son­dern derartige Leistungen wur­den gemäß Paragraf 6 (1) einer Analogberechnung (Berechnung mittels Vergleichen) zugeführt. Und das angeführte Urteil des Bundesgerichtshofs besagt im Wesentlichen das Gegenteil wie angegeben, nämlich dass eine „bis auf wenige Ausnahmen” auf den 2,3-fachen Satz behauptete Be­grenzung der Gebührenberech­nung (für die große Mehrzahl al­ler Behandlungsfälle) falsch und unzutreffend ist. Die tendenziöse Worterfindung der Nichterstat­ter „Regelhöchstsatz” statt Durch­schnittssatz ist unzutreffend und provokativ: Es handelt sich beim 2,3-fachen Gebührensatz in der Regel um die Untergrenze zu­treffend kalkulierter Berechnung, um Vergütung durchschnittlich zum GKV-Kassensatz.

Nutzen der Gebührenvereinba­rung

Es gibt aber einen ultima­tiven Rat zur Beanstandungsmi­sere bezüglich der Gebührenbe­messung und -begründung: Vor­heriges Vereinbaren der Gebüh­renhöhe nach Paragraf 2 (1 2) GOZ hilft da ganz grundsätzlich.

Dann gibt es immer eine primäre gebührentechnische Begründung für die vereinbarte Gebührenhöhe auf der Rechnung, die lautet: „Gebührenhöhe gemäß Vereinbarung nach Paragraf 2 (1, 2) GOZ“. Die muss man auch nicht erläutern. Das hat zur Folge, dass dann eine im gegebenen Fall zutreffende, zusätzliche (sekundäre) Begründung für Gebühren innerhalb der Spanne 2,3 bis 3,5 mit Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umstände nicht mehr begründend für das Honorar des Zahnarztes wirkt, sondern allenfalls die Erstattung ermöglichend.

Dann ist der offenkundige Zweck der vielen Beanstandungen nicht mehr zu erreichen, nämlich die verursachte Erstattungsproblematik in die Zahnarztpraxis zu verlagern und sie­ dem Zahnarzt anzulasten: Das geht dann nicht mehr, weil die Vereinbarung vorrangig ist.

Dr. Peter Esser, Würselen