Keinerlei rechtliche Grundlage in der GOZ

Bei der Erstattung von Rechnungen, in denen zahnärztliche Leistungen mit einem höheren als dem 2,3-fachen Gebührensatz abgerechnet werden, gibt es immer wieder Probleme mit Beihilfestellen. Meist wird moniert, dass die Begründung für den erhöhten Steigerungsfaktor nicht in der Person des Patienten liege (patientenbezogen) oder die Behandlung nicht vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweiche (Charakter einer Ausnahme).

Die Argumentationen in diesem Streit bieten die Behörden selbst: Unter anderem verweist die Bezirksregierung Köln in ihren „Informationen für Beihilfeberechtigte zu Zahnersatz-, prothetischen, kieferorthopädischen und Implantat-behandlungen“ (Stand 26.04.2012) darauf hin, dass keine beihilferechtlich ausreichenden Begründungen für eventuelle Schwellenwertüberschreitungen z.B. sind:

• Leistungserbringung außerhalb der Sprechzeiten oder an Sonn- und Feiertagen
• multidimensionale diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten
• differential-diagnostische Schwierigkeiten bei der Auswertung
• schwierige Präparation
• Anwendung neuerer technischer oder aufwändiger Verfahren oder besonders teuerer medizinischer Großgeräte
• Arbeiten im Backenzahnbereich
• geringe Mundöffnung
• gekrümmte oder enge Wurzelkanäle
• motorische Unruhe, große Angst
• Wurzelkaries
• Erschwerung durch Vorpräparation
• schwierige Farbgestaltung durch vorhandene Kronen und Brücken
• überdurchschnittlich schwierige Separation
• verlängerte Einsatzzeit
• computergestützte Verfahren
• außerordentlich erschwerte Kieferumformung auf Grund ausgeprägtem Zungenpressen
• sehr erschwerte Kieferumformung von orofacialen Dyskinesien
• deutlich erschwerte Einstellung in den Regelbiss auf Grund asymetrischer Distalbisslage
• extremer Zahnengstand
• Pfeilerdivergenzen
• starke Wurzeleinziehungen und damit einhergehende ungünstige Präparationsgrenze
• überhöhter Schluckmodus und übermäßiger Speichelfluss
• muskuläre Verspannungen
• schwere Okklusionsstörung mit exzessivem Bruxismus
• Totalverlust der Stützzone
• Eingliederung einer Verblendkrone

Aus dieser Veröffentlichung geht auch hervor, dass die Beihilfe – auch wenn die Rechnung korrekt erstellt ist – ggf. nur einen Teil der Rechnung erstattet und dem Beihilfeempfänger den nicht erstatteten Kostenanteil zur Begleichung überlässt.

Die Beihilfestellen stützen Ihre Auffassung auf ein Urteil des Bundes-verwaltungsgerichts (BVG) vom 17.02.1994 – 2 C 10.92 – (NJW 1994, S. 3023), nachdem die Überschreitung „den Charakter einer Ausnahme“ haben müsse. Gebühren bis zum Schwellenwert seien danach nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und decken in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle ab.

Die Konsequenzen aus diesem Urteil wurden per Runderlass mitgeteilt und sind Grundlage für die Erstattung der Beihilfe. Obwohl aus dem Jahre 1994, ist dieses Urteil immer noch gültig, da eine anders lautende Entscheidung nur vom Bundesverwaltungsgericht selbst ausgehen kann.

Es bleibt auch in Zukunft dabei, dass der Beihilfeberechtigte vor die Wahl gestellt ist, mit seinem Dienstherrn eine rechtliche Auseinandersetzung zu führen oder den an sich auf die Beihilfestelle entfallenden Anteil des Rechnungsbetrages selbst zu tragen.

Die GOZ indes enthält nach ihrem Wortlaut keinen Anhaltspunkt dafür, dass nur im „Ausnahmefall“ die Überschreitung des 2,3 fachen Satzes gerechtfertigt ist und darüber hinaus lediglich „patientenbezogene Bemessungskriterien“ und eine „atypische Behandlung“ das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen.
Vielmehr steht nach Maßgabe des § 5 GOZ und GOÄ der Gebührenrahmen vom 1,0 – 3,5fachen Steigerungssatz vollumfänglich zur Verfügung. Der 2,3fache Gebührensatz hat innerhalb der Gebührenordnung lediglich die Bedeutung, dass bei seiner Überschreitung zusätzlich eine schriftliche Begründung anzugeben ist.

Die Unrechtmäßigkeit der Forderung nach einer explizit patientenbezogenen Begründung wird bereits durch das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 17.09.1992 (Az. 4 S 2084/91) bekräftigt, in dem es heißt:

„Die GOZ enthält nach ihrem Wortlaut keinen Anhaltspunkt dafür, dass nur personenbezogene Umstände als Bemessungs-kriterien in Betracht kommen.“

Unter Bezugnahme auf Leistungen der GOZ hat sich das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) vom 25.10.2004 (Az. 1437/02) wie folgt geäußert:

„Für überdurchschnittliche Fälle steht nur der Rahmen zwischen 2,4 und 3,5 zur Verfügung, weil ein Absinken unter die Honorierung, die auch die gesetzliche Krankenversicherung zur Verfügung stellt (nämlich den 2,3-fachen Satz), wohl kaum noch als angemessen zu bezeichnen ist… Es besteht auch nicht etwa dieselbe Interessenlage wie im System der gesetzlichen Krankenversicherung… Die gesetzliche Krankenversicherung stellt auch nur Standard-Leistungen als notwendig und geschuldet zur Verfügung.“

Das Oberverwaltungsgericht Niedersachsen mit Urteil vom 12.08.2009 (Az. 5 LA 368/08) sieht den Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung darin, dem Patienten eine grobe Handhabe zur Einschätzung der Berechtigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs zu geben. Daher seien keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende Begründung zu stellen. Einer ausführlichen ärztlichen Stellungnahme, deren Anfertigung möglicherweise mehr Zeit in Anspruch nehme als die abzurechnende Behandlung, bedürfe es nicht. In der Regel wird es vielmehr genügen, stichwortartig das Vorliegen von Umständen, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen können, nachvollziehbar zu machen.

Das OVG Niedersachsen schließt sich darüber hinaus der Auffassung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 20.03.2008 – 2 C 19.06) zu ursprünglich fehlerhaften und später korrigierten Arztrechnungen an und bestätigt, dass fehlerhafte Begründungen später (auch noch im Prozess) ergänzt, nachgeholt oder korrigiert werden können.

An der Urteilsbegründung des Verwaltungsgerichts Hannover in seiner Entscheidung vom 22.01.2008 (Az.: 13 A 1148/07) lässt sich sehr schön nachvollziehen, wie Verwaltungsgerichte mit der Vorgabe „Charakter einer Ausnahme“ umgehen. Das Gericht hatte sich mit einer Rechnung über eine Wurzelbehandlung auseinandergesetzt, in welcher in mehreren Positionen der 3,5 fache Steigerungssatz angesetzt wurde. Von Seiten der Beihilfestelle wurde die Erstattung des den 2,3fachen Satz übersteigenden Teils mangels einer ausreichenden Begründung abgelehnt.

In der Liquidation war die GOZ 244 (Faktor 3,5) mit der Begründung „erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad durch schlechte Zugänglichkeit des Zahnes“ die GOZ 239 (Faktor 3,5) mit „erheblicher Zeitaufwand wegen schwer auffindbarer Kanäle“ begründet worden.

Das Gericht vertrat zunächst die Auffassung, es liege in der Natur der Sache, dass der Zahn 48 schwer zugänglich ist. Dies sei keine Besonderheit, die in der Person des Klägers liege, sondern sei bei allen Patienten so.

Nachdem der Behandler jedoch erläuterte, dass das Gebiet entzündlich verändert, die Kanäle stark verengt gewesen seien und eine Pulpaobliteration vorlag, stellte das Gericht aufgrund dieser Ausführungen fest, dass diese Umstände ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen.
Erfolg hat die Klage weiterhin, soweit die GOZ 240 (Elekrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals) und GOZ 242 (zusätzliche Anwendung elektropfysikalisch-chemischer Methoden bei der Aufbereitung eines Wurzelkanals) im Raume standen. Die GOZ 240 (Faktor 3,5) war zunächst mit „erhöhter Zeitaufwand häufiges Messen“, die GOZ 242 (Faktor 3,5) mit „erhöhter Zeitaufwand durch häufiges Spülen“ begründet worden.
Das Gericht räumt ein, dass zunächst aus der Rechnungsbegründung nicht ersichtlich sei, dass etwa aufgrund bestimmter anatomischer Verhältnisse gerade beim Kläger abweichend vom üblichen häufiger gemessen bzw. gespült werden musste als bei anderen Patienten. Nachdem jedoch der Behandler anführt, der „hochgradig infizierte Kanal“ habe extrem genässt, so dass ein mehrfaches Messen und Spülen erforderlich gewesen sei, dies nachvollziehbar sei.
Entsprechendes gilt auch hinsichtlich der GOZ 203 (Faktor 3,5). Diese wurde mit „erhöhter Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand durch außergewöhnlich hohen Speichelfluss“ begründet.
Das Gericht stellte zunächst fest, dass aus der Rechnung nicht ersichtlich sei, weshalb dies zwangsläufig zu einem erhöhten Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand des Zahnarztes führen musste, weil ja immer die Möglichkeit bestehe, ggf. mit Hilfe eines stärkeren Absaugers diesem Speichelfluss zu begegnen.
Nachdem der Behandler ausführt, es habe einen erhöhten Zeitaufwand wegen eines hoch liegendem Mundbodens und starkem Zungendruck und starkem Würgereiz vorgelegen, so dass die Trockenlegung durch Speichelentzieher allein unmöglich gewesen sei, ist dies für das Gericht ebenfalls nachvollziehbar.

Tipps für die richtige Vorgehensweise bei Begründungen:
Standardisierte Begründungen sind nicht im Sinne von § 10 der GOZ. Auch ein schematisches Bemessen ist nicht verordnungskonform, vielmehr muss jede Einzelleistung nach pflichtgemäßem Ermessen bemessen werden. Gründe, die ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes rechtfertigen, fallen bei Bestreiten in die Beweislast des Behandlers.

Eine Begründung kann kurz und stichwortartig, muss aber aussagekräftig, dass heißt, in sich schlüssig, fachlich und sachlich nachvollziehbar und laien-verständlich sein. Aus dem Begründungstext muss ersichtlich sein, auf welche der nach § 5 Abs. 2 GOZ erforderlichen Bemessungskriterien (Schwierigkeit/ Zeitaufwand/Umstände bei der Ausführung) sich die angegebene Begründung stützt.

Zusätzlich sollte durch Verwendung von Attributen wie zum Beispiel „extrem“, „erheblich“, „überdurchschnittlich“, „außergewöhnlich“ die Besonderheit hervorgehoben werden. Mitunter kann die Ausformulierung einer Begründung in kompletten Sätzen Wunder wirken.

Negativbeispiel: „Erhöhte Schwierigkeit beim Legen einer retrograden Füllung.“
Positivbeispiel: „Erheblich erhöhte Schwierigkeit beim Legen einer retrograden Füllung bei Pat. XY durch erschwerten Zugang zum Arbeitsgebiet bei sehr kleiner Kavität und extrem eingeschränkten Sichtverhältnissen durch anhaltende Knochenblutung.“

Dies heißt nun nicht, dass dieses „Positivbeispiel“ von jeder Erstattungsstelle und jedem Gericht anerkannt wird. Allerdings ist hier auf jeden Fall der Vorwurf eines formalen Fehlers ausgeschlossen.
Bereiten Sie den Patienten darauf vor, dass es Probleme geben kann, und klären Sie dies schon im Vorfeld mit ihm ab. Laut Gesetz sind Sie nur Ihrem Patienten verpflichtet. Er muss die Begründung verstehen und nachvollziehen können. Haben Sie den Patienten überzeugt, so ist er ihr Mitstreiter und nicht Ihr Gegner!

Von Angelika Enderle, erstellt am 30.09.2010, zuletzt aktualisiert am 20.06.2012

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