Mustertext zur Kostenübernahme auch für Keramikinlays durch die PKV

Bitte die mit * gekennzeichneten Textpassagen individualisieren.

Leider verweigern Versicherungen häufig die Kostenübernahme für vollkeramische Einlagefüllungen (Inlays) zu übernehmen.

Auch in Ihrem vorliegenden Behandlungsfall erkennt die Versicherung zwar ihre tarifliche Erstattungspflicht für medizinisch notwendige Einlagefüllungen (Inlays) an, allerdings nur für Goldinlays, da keramische Inlays nur ästhetischen Zwecken dienen würden. Das muss fachlich wie rechtlich nicht hingenommen werden.

Zunächst ist festzustellen, dass im vorliegenden Behandlungsfall die Keramikinlays keinesfalls aus ästhetischen Gründen, sondern

* zur Behandlung kariöser Läsionen

* zum Ersatz defekter alter Füllungen eingegliedert wurden.

Zu den zahnmedizinischen Aspekten:

Vollkeramische Inlays stellen eine hervorragende Alternative zu Goldversorgungen dar. Aufgrund der adhäsiven Befestigung werden häufig Zahnschmelz zerstörende Vollkronen vermieden: dazu ist durch die geringere Anlagerung von Belägen und für die Pflege gut erreichbaren Übergänge Keramik / Zahnsubstanz die Kariesgefahr deutlich reduziert.

Die adhäsive Befestigung erlaubt überdies eine substanzschonende Präparation von Kavitäten, da eine mechanische Retention kaum erforderlich ist.

Von zahlreichen wissenschaftlichen Gesellschaften sind hohe Qualität und Haltbarkeit vielfach nachgewiesen; die statistische Lebensdauer von Keramikfüllungen steht der von Goldfüllungen in keiner Weise nach.

Zu den rechtlichen Aspekten:

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist eine Maßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (Urteile vom 29. November 1978, Aktenzeichen IV ZR 175/77 und vom 29. Mai 1991, Aktenzeichen IV ZR 151/90).

Darüber hinaus ist eine Versicherung darlegungs- und beweispflichtig, wenn eine medizinische Maßnahme angezweifelt wird. Die bloße Behauptung hierzu reicht nicht aus.

Mit Urteil vom 12.03.2003 (IV ZR 278/01) hat der Bundesgerichtshof überdies festgestellt, dass bei medizinisch notwendiger Behandlung Kostengesichtspunkte keine Rolle spielen dürfen. Daher kann die Versicherung ihren Versicherungsnehmer nicht auf eine preiswertere Alternative verweisen, sondern muss die Kosten für die Behandlung in tariflichem Umfang erstatten.

Das Landgericht Frankfurt am Main bestätigte mit Urteilen vom 16. Juli 1998 (Az. 2/24 S 394/97) und vom 22.07.2004 (Az 2/23 O 299/01) die Notwendigkeit von keramischen Einlagefüllungen. Danach wurde die private Krankenversicherung verpflichtet, dem Versicherungsnehmer die Kosten für die Keramikinlays zu erstatten.

Nach der Entscheidung kann der Privatpatient „nicht gezwungen werden, eine kostengünstigere Behandlungsmaßnahme in Anspruch zu nehmen. Er habe vielmehr Anspruch auf eine nicht nur ausreichende, sondern optimale Versorgung mit der Folge, dass er sich bei mehreren denkbaren Behandlungsmethoden auch für die anspruchsvollere und aufwendigere Maßnahme entscheiden könne.“

Zu den wirtschaftlichen Aspekten:

Auf Grund der hohen Goldpreise liegen die Kosten für keramische Inlays und Goldinlays nahezu gleichauf. Unabhängig vom Recht des Patienten auf die Erstattung einer aufwändigen Leistung sind schon aus diesem Grunde die Einwände der Versicherung hinfällig.

* Ohne rechtliche Verpflichtung wird darauf hingewiesen, dass im vorliegenden Behandlungsfall die keramischen Einlagefüllungen fachlich erforderlich waren, weil:

• stark geschwächte Außenwände der Kavität, dadurch eine Erzielung zusätzlicher Stabilität durch adhäsive Befestigung
• Vermeidung einer Verblendkrone im stark sichtbaren Bereich
• flache, substanzschonende Präparation
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Nach alledem besteht kein Grund, die Erstattung zu verweigern. Bitte wenden Sie sich mit diesem Schreiben an Ihre Versicherung.