OVG NRW: Keine Anerkennung der Schwellenwert-überschreitung unter Hinweis auf hochwertige Versorgung

Das Oberverwaltungsgericht (OVG) Nordrhein-Westfalen hat sich mit Urteil vom 15.03.2016 (Az.: 1 A 120/15) einmal mehr mit den beihilferechtlichen Anforderungen an die Begründung bei Überschreitung des Schwellenwertes (2,3facher Gebührensatz) in einer Zahnarztrechnung beschäftigt. Grundsätzlich stellt das Gericht fest, dass Prothetik unter Beachtung der heutigen Standards in der Zahnmedizin immer hochwertig ist. Außerdem handele es sich bei der Anfertigung einer dreigliedrigen Brücke zum Ersatz eines Zahns um eine Routinebehandlung und nicht um komplizierte Prothetik.

In seiner Rechnung hatte der behandelnde Zahnarzt folgende Begründungen angegeben:

GOZ-Nrn. 501 und 507: „Krone als Brücken- oder Prothesenanker (Hohlkehlpräp.) – Konstruktionsbedingter zeitlicher und instrumenteller Mehraufwand bei der Anfertigung hochwertiger, komplizierter Prothetik“.

GOZ-Nr. Nr. 502: „Versorgung e. Lückengeb. d. Brücke o. Prothese (Teilkrone) – besonders aufwändige Präparation – rundumlaufender Federrand“.

In einem Schreiben erläuterte der behandelnde Zahnarzt den jeweils 3,5fachen Satz:

Da die untere Versorgung an die bestehende, vollkeramische Versorgung des Oberkiefers habe angepasst werden müssen, sei eine besonders gestaltete Präparation notwendig gewesen. Um Schäden an der Keramik des Gegenkiefers zu verhindern, sei es unumgänglich, die Präparation der Kauflächen besonders sorgfältig und mit mehrfacher Kontrolle der Unterkieferbewegungen durchzuführen. Dies und die Gestaltung der Präparationsränder der Teilkrone (rundumlaufender Federrand) zwängen zu einem erheblich höheren Zeitaufwand der Präparation und der Herstellung der Versorgung des Klägers.

Das Urteil

In seinen Entscheidungsgründen führt das OVG Nordrhein-Westfalen aus, dass die Ausführungen des Zahnarztes zur Anpassung der Versorgung an den Gegenkiefer keine patientenbezogenen Besonderheiten begründen. Wenn nämlich ein Patient eine Zahnbrücke oder -prothese erhält, ist es nach den Ausführungen des Sachverständigen vielmehr immer notwendig, diese Brücke oder Prothese an die Zähne oder Prothesen des Gegenkiefers anzupassen, damit keine Schäden entstehen; dies gelte unabhängig davon, wie die Gegenbezahnung beschaffen sei. Ferner sei bei jeder Präparation auch zu kontrollieren ist, ob diese ausreichend ist oder ob sie etwa Schäden am Gegenkiefer verursachen könnte. Auch das Anlegen eines Federrandes sei bei der hier erfolgten Versorgung mit einer Goldteilkrone notwendiger Bestandteil der Leistung und keine Besonderheit.

Kommentar

In den Ausführungen der OVG findet das leider wieder das klassische Argument, dass die auf der Rechnung angegebene Begründung auch bei anderen Patienten in Betracht komme. Grundsätzlich ist die Regelung in der GOZ eindeutig: Der durchschnittliche Aufwand wird mit 2,3 bewertet und Besonderheiten rechtfertigen die Faktorerhöhung, unabhängig davon, ob die Besonderheiten auch bei anderen Patienten vorkommen können.

Von Angelika Enderle, erstellt am 26.07.2016, zuletzt aktualisiert am 26.07.2016

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