Rechtstipp 06 / 2026: PKV: Streit über die wissenschaftliche Anerkennung neuer Heilverfahren

Im Zusammenhang mit Ihrer geplanten/durchgeführten Behandlung ……………. (bitte zutreffende Behandlung/Methode eintragen) behauptet Ihre Versicherung, dass die Erstattungsfähigkeit einer Leistung voraussetze, dass klinische Studien vorliegen, die den langfristigen Behandlungserfolg belegen. Da ein Nachweis für die bei Ihnen angewandte Behandlung noch ausstehe, entfalle daher ein Leistungsanspruch.

Um Sie bei der Durchsetzung Ihrer berechtigten Ansprüche gegenüber ihrer Krankenversicherung zu unterstützen geben wir Ihnen im Folgenden einige Hinweise zur hierzu vorliegenden Rechtsprechung:

Die Begrenzung der Leistungspflicht auf wissenschaftlich anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden ist versicherungsvertragsrechtlich unwirksam, da sie wesentliche Rechte des Versicherungsnehmers so sehr einschränkt, dass sie den Vertragszweck gefährdet und deshalb gegen § 9 AGBG verstößt (Urteil vom Bundesgerichtshof vom 23. Juni 1993 – IV ZR 135/92 – ).

Nach den allgemeinen Musterbedingungen des PKV-Verbandes (MB/KK 2009) ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Dadurch werden gerade keine zahnmedizinisch indizierten Leistungen vom Versicherungsschutz ausgenommen.

Für die Bewertung, ob eine medizinische Notwendigkeit vorliegt, hat die höchstrichterliche Rechtsprechung über Jahrzehnte hinweg folgende, nunmehr als gefestigt anzusehende Beurteilungsformel entwickelt:

„Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet“ (Urteile des BGH vom 29.11.1978 – IV ZR 175/77, vom 29.05.1991 – IV ZR 151/90, vom 12.03.2003– IV ZR 278/01).

Insoweit ist von einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.

So stellt bspw. das Landgericht Köln mit Urteil vom 07.02.2007 (Az.: 23 O 458/04) fest, dass die Forderung der Kostenerstatter nach wissenschaftlichen Studien an relevanten Patientenzahlen mit Langzeitergebnissen heutzutage nicht mehr haltbar ist, da dies die Entwicklung unnötig hemmen würde. Zudem müsse die Versicherung belegen, dass eine überwiegende Meinung im Fachbereich die Methode und deren Wirksamkeit generell ablehnt oder einen Versuchscharakter unterstellt.

Hinweis zur Individualisierung: Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung an sich muss der Versicherte, also der Patient, dartun. Insoweit hat er bessere Kostenerstattungschancen, wenn er der Versicherung eine individuell gefertigte zahnärztliche Bescheinigung vorlegen kann: • Es kann darauf hingewiesen werden, dass der Zahnarzt selbst bereits persönliche positive Erfahrungen mit der Behandlungsmethode/mit dem eingesetzten Medikament oder dem eingesetzten Material gemacht hat. • Es sollte dargelegt werden, dass es sich bei der Methode um ein erprobtes Verfahren handelt, das von einer Vielzahl von Zahnärzten angewendet wird und sich aufgrund der vorliegenden Ergebnisse (auch wissenschaftlicher Untersuchungen) für die Behandlung der vorliegenden Erkrankung eignet. • Sollte die Behandlung des Patienten begonnen haben bzw. bereits beendet sei, könnte ggf. darauf hingewiesen werden, dass sie bereits erfolgreich ist.

Aus alldem ergibt sich, dass ein Kostenerstatter nicht mit Hinweis auf eine nicht vorhandene offizielle wissenschaftliche Anerkennung eine Kostenübernahme verweigern kann. Die durchzuführte(n) Maßnahme(n) wurden unter Berücksichtigung der patientenspezifischen Indikation fachkundig und sorgfältig geplant und von Ihrem Behandler für medizinisch notwendig erachtet.

Solange in Ihren Versicherungsbedingungen nicht ausdrücklich festgelegt wird, dass eine Erstattung von dem Vorliegen von Langzeitstudien abhängig gemacht werden soll, gibt es für ein solches „Erstattungsverhalten“ keinerlei rechtliche Grundlage.