VG Düsseldorf zur den Anforderungen an die Begründung einer 3,5-fachen Gebühr

VG Düsseldorf zur den Anforderungen an die Begründung einer 3,5-fachen Gebühr

Das Verwaltungsgericht (VG) Düsseldorf hat mit Urteil vom 13.12.2016 (Az.: 26 K 4790/15) festgestellt, dass eine Schwellenwertüberschreitung in der Rechnung so zu begründen ist, dass der Patient dies verstehen kann.
Zudem müsse bei einer zeitaufwandsbezogenen Begründung zumindest stichwortartig der zeitliche Rahmen und der durchschnittliche Zeitaufwand der erbrachten Leistung und andererseits der konkrete Zeitaufwand der erbrachten Leistung im Einzelfall dargelegt werden. Dies gelinge etwa nach dem beispielhaften Muster: „Zeitlicher Rahmen für die erbrachte Leistung 30 min bis 120 min, durchschnittlicher Zeitaufwand 50 min, konkreter Zeitaufwand 90 min“, wobei mit einer derartigen zeitlichen Darlegung die stichwortartige Benennung der den konkreten Zeitaufwand verursachenden individuellen Besonderheiten zu verbinden ist.

Der Fall:
Strittig war eine zahnärztliche Rechnung, in der die GOZ-Nrn. 9000 und 9010 mit einem Faktor von jeweils 3,5 abgerechnet werden. Die Beihilfestelle verweigerte die Erstattung der Leistungen soweit sie über dem Schwellenwert des 2,3-fachen Steigerungssatzes liquidiert wurden. Den dagegen gerichteten Widerspruch mittels weiteren Erläuterungen der Zahnarztpraxis wies das Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen zurück.

Die Entscheidung:
Das Verwaltungsgericht Düsseldorf wies die Klage der Patientin mit der Begründung ab, dass weder die Rechnung selbst noch das nachträglichen Erläuterungsschreiben der Zahnarztpraxis verständliche und nachvollziehbare schriftliche Begründungen enthalten würden.

1. GOZ-Nr. 9000 (Faktor 3,5) – Begründung: „Mehrere Analysen/Vermessungen, da mehrere Implantatpositionen“

• Ergänzende Stellungnahme des Zahnarztes: „Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen aufwendiger Planung aufgrund der Implantatzahl und Positionierung pro Kiefer und ungünstiger Anatomie“.

Das Gericht zur GOZ-Nr. 9000:

Zumindest in der Stellungnahme der Zahnarztpraxis wird ausdrücklich auf die Bemessungskriterien Schwierigkeit und Zeitaufwand ausdrücklich Bezug genommen. Jedoch fehlt es in dieser Begründung trotz der ausdrücklichen Inbezugnahme des Bemessungskriteriums „Zeitaufwand“ an jeglichem zumindest ansatzweisen Anhaltspunkt dafür, wie die im konkreten Fall erbrachte Leistung in zeitlicher Hinsicht im Vergleich mit anderen von der Zahnarztpraxis durchgeführten implantatbezogenen Analysen bzw. Vermessungen einzuordnen ist, geschweige denn, dass diese Leistung – wie für eine Berechnung mit dem 3,5fachen Steigerungssatz erforderlich – am oberen Ende des zeitlichen Rahmens für Behandlungen gleicher Art anzusiedeln ist.

Auch hinsichtlich des Bemessungskriteriums „Schwierigkeit“ plausibilisiert die Begründung nicht, wie die berechnete Leistung im Vergleich mit anderen von der Zahnarztpraxis durchgeführten implantatbezogenen Analysen bzw. Vermessungen einzuordnen ist. Da sich die GOZ-Gebührenziffer 9000 laut Leistungslegende nicht etwa auf eine einzelne Implantatposition, sondern auf den gesamten Kiefer bezieht („je Kiefer“), spricht wenig bis nichts dafür, dass eine auf – wie im vorliegenden Fall – zwei Implantatpositionen bezogene Analyse und Vermessung bereits eine überdurchschnittliche Schwierigkeit verursacht, denn es sind pro Kiefer – etwa im Falle der vollständigen Zahnlosigkeit eines solchen – deutlich mehr als zwei Implantatpositionen denkbar.

Auch sind die verwendeten Begrifflichkeiten „aufwendige Planung“ und „ungünstige Anatomie“ als solche im Hinblick auf die Bemessungskriterien Schwierigkeit und Zeitaufwand viel zu unsubstanziiert, um zumindest einen Anhalt dafür zu liefern, dass sich die im Falle der Klägerin konkret durchgeführte Behandlung vom Bereich des Durchschnittlichen abhebt, geschweige denn, dass – wie für die konkret vorgenommene Berechnung des 3,5fachen Steigerungssatzes erforderlich – ein Fall vorgelegen hat, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche Anforderungen gestellt hat.

• GOZ-Nr. 9010 (Faktor 3,5) – Begründung: „Mehrere Implantate pro Kiefer, Parallelitätsprobleme, Achsenkonfiguration – Erhöhter Aufwand wegen Implantat in Nervennähe“
• Ergänzende Stellungnahme des Zahnarztes: „Überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen besonderer Maßnahmen zur Vermeidung von Schädigungen der Nervaustrittstelle, hoher Verletzungsgefahr durch Operation in Nervnähe und starker/übermäßiger Blutung“.

Das Gericht zur GOZ-Nr. 9010:

Zwar wird in der Stellungnahme der Zahnarztpraxis auf das Bemessungskriterium „Schwierigkeit“ Bezug genommen, jedoch macht auch diese Begründung nicht plausibel, dass ein Fall vorgelegen hat, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche Anforderungen gestellt hat. Es kann dahinstehen, ob dies bereits deshalb gilt, weil die nachgereichte Begründung nicht schlüssig an die Begründung anknüpft.

Denn selbst wenn man die Diskrepanz zwischen den beiden Begründungen als solche für rechtlich unerheblich hält und eine Verknüpfung der Darlegung einer überdurchschnittlichen Schwierigkeit mit der gleichzeitigen Darlegung eines überdurchschnittlichen Zeitaufwandes nicht fordert, fehlt es hier auch isoliert bezogen auf das Bemessungskriterium der Schwierigkeit an der erforderlichen hinreichend substanziierten vergleichenden Betrachtung des konkret zu beurteilenden Falles.

Der „überdurchschnittliche“ Schwierigkeitsbereich umfasst nämlich die Steigerungssatzskala von 2,4 bis 3,5; auch eine nur leicht überdurchschnittliche Schwierigkeit ist eine überdurchschnittliche Schwierigkeit, vermag dennoch nicht die hier vorgenommene Berechnung des 3,5fachen Steigerungssatzes zu rechtfertigen. Deshalb sind auch die sonstigen verbalen Umschreibungen der Zahnarztpraxis („besondere“ Maßnahmen, „hohe“ Verletzungsgefahr, „starke/übermäßige“ Blutung) viel zu allgemein gehalten, um zum Ausdruck bringen zu können, dass es sich beim konkreten Behandlungsfall der Klägerin um einen solchen gehandelt haben soll, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche – am oberen Ende der Schwierigkeitsskala angesiedelte – Anforderungen gestellt hat.

Abschließend stellt das Gericht fest, dass es für die Beantwortung der Frage, ob eine Begründung im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ nachvollziehbar ist, es keines medizinischen Sachverstandes bedarf: „Lässt sich nämlich nicht bereits allein anhand der in einer Rechnung gegebenen Begründung, sondern erst unter Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes klären, ob eine Schwellenwertüberschreitung gebührenrechtlich gerechtfertigt ist, folgt daraus, dass die Begründung für einen medizinischen Laien gerade nicht verständlich und nachvollziehbar ist, diese mithin gebührenrechtlich unzureichend ist.“

Von Angelika Enderle, erstellt am 30.03.2017, zuletzt aktualisiert am 30.03.2017

Juradent-ID: 3716

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