BEMA vs. GOZ: Fünf Parameter zum aussagekräftigen Vergleich

VON JANA BRANDT, ZMV, INDIVIDUELLES PRAXISMARKETING & ABRECHNUNGSBETREUUNG INPRA, SANGERHAUSEN

Für eine wirtschaftliche Abrechnung ist es zwingend erforderlich, die Vergütung von BEMA und GOZ im Blick zu haben. Die Sachleistung BEMA wird regelmäßig im Punktwert angepasst und ist festgeschrieben. Eine wirtschaftliche Abrechnung kann aufgrund des festen Honorars nur mit der streng reglementierten Behandlungszeit erfolgen. Die GOZ wurde im Punktwert letztmalig 1988 angepasst. Faktor 2,3 ist demnach der mittlere Honorarwert von 1988, oft sogar inklusive Materialkosten. Das ist schon lange nicht mehr zeitgemäß und viele vergleichbare Leistungen werden in der GOZ niedriger vergütet als im BEMA. Allerdings lässt sich in der GOZ das Honorar mit der Steigerung und Vereinbarung des Faktors selbst bestimmen. Es gilt, durch die passende Faktorgestaltung möglichst das BEMA-Niveau zu erreichen. Der Vergleich mit dem BEMA hilft Ihnen dabei.

1. Direkter Vergleich

Ein direkter Vergleich ist nur in wenigen Fällen möglich, denn die anderen Parameter wie z. B. Begleitleistungen haben einen großen Einfluss. Schauen wir uns die direkt vergleichbaren Positionen (ohne Begleitleistungen) an, sind die Honorarunterschiede beachtlich. Die folgende Liste ist nicht abschließend:

 

BEMA	Beschreibung	GOZ	Faktor zum BEMA
8/ViPr	Sensibilitätsprüfung der Zähne	0070	2,8
Ä 1	Beratung eines Kranken	Ä1	2,6
Ä 161	Inzision	Ä2428	4,2
10/üZ	Behandlung überempfindlicher Zähne	2010	2,9
28/VitE	Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal	2360	3,8
32/WK	Wurzelkanalaufbereitung	2410	1,7
43/X1	Entfernen eines einwurzeligen Zahnes	3000	3,4
44/X2	Entfernen eines mehrwurzeligen Zahnes	3010	3,2
100a	Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese, a) kleinen Umfanges (ohne Abformung)	5250	4,5
100b	b) größeren Umfanges (mit Abformung)	5260	3,9
181 a	Konsiliarische Erörterung mit Ärzten und Zahnärzten, a) persönlich oder fernmündlich	Ä 60	2,6
IP 4	Lokale Fluoridierung der Zähne	1020	5,9
Ä935d	OPG	Ä5004	2,5

 

2. Sind Begleitleistungen möglich?

Grundgedanke der Sachleistung ist eine kompakte Vergütung durch Zusammenfügung der Leistungen. Der Patient bekommt eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung und die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat eine überschaubare Honorarvergütung als Ausgabe. Bei privat versicherten Patienten ist die Systematik eine andere. Die in der GOZ beschriebenen Leistungen enden mit der Erbringung des beschriebenen Inhalts und lösen zusätzliche Leistungspositionen aus (z. B. Zusätzliche Beratungen/Untersuchungen nach den Nrn. Ä1 bzw. Ä 5). Daher ist ein direkter Vergleich nicht möglich. Die folgende Liste ist nicht abschließend.

 

BEMA	Beschreibung	GOZ	Hinweis	Begleitleistung GOZ
01	Untersuchung	0010	Beratung ist im BEMA-Leistungsinhalt, in der GOZ nicht	Ä1, Ä3, Ä4 oder Ä34
12/bMF	bMF, streng limitiert	2030	z. B. bei 2060 ff. zur Formgebungshilfe zu berechnen	2030 zweifach zu berechnen, 1x präparieren, 1x füllen
25/cP	Indirekte Überkappung zur Erhaltung der gefährdeten Pulpa, ggf. einschließlich des provisorischen oder temporären Verschlusses der Kavität	2330	·         Der provisorische Verschluss muss separat berechnet werden ·         Adhäsive Befestigung des temporären Verschlusses	z. B. 2020   2197
26/P	Direkte Überkappung, je Zahn – definitiver Verschluss zwingend erforderlich	2340	Die 2340 löst keinen definitiven Verschluss aus, die weitere Versorgung ist dem Zahnarzt freigestellt	z. B. 2020, 2050 ff. etc.
105/Mu	Lokale medikamentöse Behandlung von Schleimhauterkrankungen – subgingivale Applikationen oder Spülungen sind keine BEMA Mu	4020	Subgingivale antibakterielle Medikamente können eingebracht werden	z .B. 4025 bzw. § 6 Abs. 1
106/sK	Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder oder Ähnliches	4030	Berechenbar je Kategorie, d. h. je Maßnahmen an natürlichen Zähnen bzw. je Maßnahmen an festsitzenden und abnehmbaren Geräten	4030 somit je Kategorie doppelt
13	Füllungen	2050ff	Diverse Begleitleistungen	·         4050/4055 ·         2130 Restfüllungen ·         2030 Formgebungshilfe bei 2060 ff.
AIT a/b	Antiinfektiöse Therapie	§ 6 (1)	Die analoge Leistung „AIT“ betrifft subgingivale Areale	·         4050/4055 ·         1040 ·         4060
IP 5	Fissurenversiegelung, inkl. der gründlichen Beseitigung der weichen Zahnbeläge und der Trockenlegung der zu versiegelnden Zähne	2000	Die Nr. 2000 GOZ beschreibt nur die Versiegelung	·         4050/4055 ·         1040 ·         4060
45/X3	Entfernen e. tief frakturierten Zahnes	3020	Zuschlag möglich	0500
04	PSI	4005	Ausdruck auf Wunsch	+ Ä70
K 8	Kontrollbehandlung mit Einschleifen des Aufbissbehelfs oder der Schienung (subtraktive Methode)	7050	Im BEMA gilt je Sitzung „entweder oder“, in der GOZ darf je Sitzung die 7050 mit der 7060 kombiniert werden, wenn es getrennte Regionen sind	7060
K 9	Kontrollbehandlung mit Aufbau einer neuen adjustierten Oberfläche (additive Methode)	7060		7050

 

3. Vergleich Bestimmungen und Zulassung zur Abrechnung

Im weiteren Verlauf einer Therapie können Folgeleistungen im BEMA ausgeschlossen werden. Das bedeutet, die Leistung wird erbracht und vergütet und nachfolgende Maßnahmen sind aufgrund der Bestimmungen ausgeschlossen. Egal wie oft sich der Patient vorstellt, es darf keine Leistung berechnet werden. Insofern können weitere Folgeleistungen zur Kostenfalle werden. In der GOZ ist dies nicht der Fall. Sie dürfen weitere Folgeleistungen nach Notwendigkeit berechnen. Betrachten Sie also die Gesamtleistung mit Folgeleistungen, die Summe der Vergütungen der jeweiligen GOZ-Ziffern, die Vergütung der BEMA-Einzelleistung übersteigen. Daher empfiehlt sich eine Mischkalkulation.

 

Hauptleistung	BEMA	GOZ
Reparaturen Zahnersatz	Innerhalb der ersten drei Monate nach Eingliederung/neu oder Eingliederung/Reparatur ist die Berechnung von BEMA Mu/sK nicht erlaubt. Honorar (Patient kommt dreimal im Quartal): 0,00 Euro	In der GOZ sind Behandlungen von Dekubitus, Entfernung von Kanten nach Nr. 4020/4030 GOZ sofort erlaubt. Honorar (Patient kommt dreimal im Quartal): 31,05 Euro
Kontrolle Lückenhalter	Kontrolle eines Lückenhalters, je Behandlungsquartal Honorar (Patient kommt dreimal im Quartal): 1x 123b (15,40 Euro)	Keine Begrenzung, so oft wie notwendig Honorar (Patient kommt dreimal im Quartal): 3x 6210 (34,92 Euro)
Untersuchungen	Eine Leistung nach Nr. 01 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden, frühestens nach Ablauf von vier Monaten.	Zusätzliche Untersuchungen ohne Begrenzung ansatzfähig: ·         0010 / 12,94 Euro ·         Ä 6 / 13,41 Euro ·         Ä 5 / 10,72 Euro
Anästhesien	·         Die Abrechnung einer Leistung nach der Nr. 40 kann im Bereich von zwei nebeneinanderstehenden Zähnen nur einmal je Sitzung erfolgen. ·         Bei lang dauernden Eingriffen ist die Nr. 40 ein zweites Mal ansatzfähig, in Ausnahme als intraligamentäre Anästhesie 1x je Zahn. ·         Bei (parodontal-)chirurgischen Leistungen sind in begründeten Ausnahmefällen die Nrn. 40 und 41 berechnungsfähig, wenn nur so eine ausreichende Anästhesietiefe oder die Ausschaltung von Anastomosen erreicht werden kann.	·         Wird die Leistung nach der Nummer 0090 je Zahn mehr als einmal berechnet oder GOZ 0090 und 0100 kombiniert, ist dies in der Rechnung zu begründen. Die Mehrfachberechnung ist somit weder auf Ausnahmen oder bestimmte lang andauernde Therapien limitiert. ·         Die Anästhesie nach 0090 wird je Zahn berechnet, daher also einmal mehr als im BEMA.
Entfernung von Zahnstein	Das Entfernen harter Zahnbeläge ist einmal pro Kalenderjahr abrechnungsfähig, als Leistung nach Nr. 107a ist sie einmal pro Kalenderhalbjahr berechnungsfähig.	Die Leistungen nach den Nummern 4050 und 4055 sind für denselben Zahn innerhalb von 30 Tagen nur einmal berechnungsfähig. Innerhalb der 30 Tage ist die 4060 abzurechnen.

 

4. G-BA-Richtlinien und Wirtschaftlichkeitsgebot

Die Sachleistung des BEMA ist durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Sozialgesetzbuch (SGB) V streng limitiert. Insofern können die Richtlinien Leistungen unterbinden, die aus Sicht des Zahnarztes notwendig sind, und z. B. sogar die Extraktion eines Zahnes verlangen. Behandlungsversuche und unnötige Therapien sollen nicht zulasten der GKV berechnet werden. Indikation, Umfang und Therapiemaßnahmen sind hierbei streng festgelegt. Vom Zahnarzt abgerechnete Leistungen werden nach Wirtschaftlichkeitsgebot geprüft. Verstöße gegen die G-BA-Vorgaben werden mittels Regress geahndet.

 

In der GOZ gelten die Vorgaben des G-BA nicht. Ist eine Therapie zahnmedizinisch notwendig, so darf sie gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 berechnet werden. Die Entscheidung, wie umfangreich die Therapie ist, treffen der Zahnarzt und der Patient gemeinsam. Eine Limitierung gibt es nicht, notwendige Therapien werden auch als Erhaltungsversuche im Sinne der Notwendigkeit betrachtet. Somit unterliegen IP-Leistungen, Kieferorthopädie, konservierende Therapien, Endodontie und PAR-Therapie keinerlei Begrenzung und können vollumfänglich berechnet werden. Auch hier gilt die Mischkalkulation. In Gänze betrachtet kann der BEMA begrenzt sein – die GOZ/GOÄ lässt weitere Leistungen zu.

5. Gebührenpositionen, die im BEMA, aber nicht in der GOZ enthalten sind

Vergessen Sie nicht die Vergütung des BEMA, auch wenn Sie in den o. g. Maßgaben den Vergleich etwas differenzierter betrachten müssen. Es gibt Leistungen des BEMA, die in der GOZ nicht enthalten sind. Grundsatz ist die Vergütung nach eigener Kalkulation. Berücksichtigt man Stundensatz, Material, Vor-und Nachbereitung, so wird die analoge Position deutlich über der BEMA-Vergütung liegen. Aber nicht alle Praxen handeln nach diesem Prinzip. Für diese Praxen wäre der Blick in den BEMA schon mal ein wichtiger Anfang, sodass sie zumindest nicht unter BEMA „arbeiten“.

 

BEMA	Vergütung (Euro, ca.)
Kieferorthopädische Untersuchung zur Klärung von Indikation und Zeitpunkt kieferorthopädisch-therapeutischer Maßnahmen	37,00
Devitalisieren einer Pulpa einschließlich des Verschlusses der Kavität, je Zahn	14,00
Alveolotomie	47,00
AIT a	18,30
AIT b	34,00
Digitale Analyse von Kiefermodellen (dreidimensionale Analyse, graphische oder metrische Analyse, Diagramme)	39,00
UP 1	36,00
Ausgliederung von Vollbögen, je Bogen	10,00
Liste beispielhaft, nicht abschließend

 

 

FAZIT — BEMA und GOZ sind komplex und vielschichtig. Die Sachleistung im BEMA ist auf Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit ausgelegt. Die Mittel der Solidargemeinschaft dürfen nicht unnötig belastet werden. Die GKV kann über Regresse Honorar erfolgreich zurückfordern. Vertragszahnarzt und GKV sind vertraglich gebunden, der Patient hat auf den Umfang der Sachleistung keinen Einfluss. Die GOZ/GOÄ ist auf die Notwendigkeit der Behandlung ausgelegt. Der Patient bekommt auf Wunsch die im Behandlungsvertrag vereinbarte Leistung. Inwieweit die private Krankenversicherung die Kosten für die vereinbarte Behandlung erstattet, ist im Versicherungsvertrag zwischen Patient und Versicherer geregelt, der für Sie als Zahnarzt nicht bindend ist. Ist Ihnen vor der Behandlung eine mögliche Nichterstattung durch den Versicherer bekannt, müssen Sie den Patienten allerdings gemäß § 630c Abs. 3 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) darauf hinweisen.