Rechtstipp Mai 2014: Heimpatienten sind Praxisbesonderheiten

Heimpatienten sind Praxisbesonderheiten

Bundessozialgericht bestätigt Besonderheit bei erhöhtem Behandlungsbedarf
Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Anforderungen an die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen am Beispiel der Besonderheit „Heimpatienten“ nochmals herausgearbeitet. Das BSG bestätigt insoweit, dass die Betreuung von Pflegeheimbewohnern durchaus eine Praxisbesonderheit darstellen kann, wenn hierdurch nachweisbar ein erhöhter Behandlungsbedarf besteht.

Ein solcher ergibt sich aber nicht per se aus dem Umstand, dass ein Patient in einem Pflegeheim wohnt. Weder die Pflegebedürftigkeit noch die spezielle Wohnsituation lassen danach ohne Weiteres auf erhöhte Behand­lungskosten schließen. Der pauschale Hinweis auf die Betreuung von Versicherten in Pflegeheimen reicht zur ausreichenden Darlegung von Praxisbesonderheiten somit nicht aus. Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, Az.: B 6 KA 40/12 R)

Kein Honoraranspruch bei unbrauchbaren Leistungen
Das OLG München hat den Honoraranspruch eines Zahnarztes verneint, da die in Erfüllung des zahnärztlichen Behandlungsvertrags erbrachten Leistungen für die Patientin aufgrund der festgestellten zahnärztlichen Kunstfehler gänzlich unbrauchbar waren. In einem solchen Fall besteht auch kein Honoraranspruch (OLG München, Urteil vom 14. August 2013, Az.: 3 U 1474/13).

Beschränkung der Beihilfefähigkeit implantologischer Zahnarztleistungen rechtmäßig
Eine Regelung in der Bayerischen Beihilfeverordnung, wonach mit Ausnahme bestimmter Indikationen „Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, zu deren Aufwendungen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffent­lichen Kassen gewährt wurden, von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen“ sind, begegnet keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken; sie verstößt weder gegen den allgemeinen Gleichheitssatz noch gegen die verfassungsrechtlich ge­währ­leistete Fürsorgepflicht des Dienst­herrn. Für die zahlenmäßige Begrenzung der Implantate auf zwei pro Kieferhälfte besteht ein sachlicher Grund. Sowohl die Implantatversorgung als auch die „herkömmliche“ Versorgung von Zahnlücken, insbesondere durch Brücken, sind als medizinisch ausreichende Maßnahmen zu qualifizieren und stellen daher im Regelfall eine ausreichende medizinische Versorgung sicher (Verwaltungsgericht Ansbach, Urteil vom 16. Juli 2013, Az.: AN 1 K 12. 02249).

Keine Kostenerstattung bei bereits begonnener Privatbehandlung
Soweit sich ein gesetzlich krankenversicherter Patient durch einen nicht zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zugelasse­nen (Zahn-)Arzt behandeln lässt, kommt eine Erstattung der Behandlungskosten durch die Krankenkasse nach Paragraf 13 Absatz 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V wegen von der Krankenkenkasse „zu Unrecht abgelehnter“ Leis­tungen nicht mehr in Betracht, wenn die Krankenkasse während der laufenden Behandlung und vor deren Abschluss informiert wird. Soweit bereits mit der Behandlung begonnen wurde, ist es unerheblich, dass die Behandlung zum Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse noch nicht abgeschlossen war. Eine kieferorthopädische Behandlung nach dem HKP ist als zusam­menhängender Komplex zu sehen, sodass der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen Ablehnung der Kasse und den entstandenen Kosten auch für die nach der ablehnenden Entscheidung erbrachten Leistungen zu verneinen ist (Sozialgericht [SG] Aachen, Urteil von 8. Oktober 2013, Az.: S 13 KR 32/13).

Kein Anspruch auf Auszahlung des gesamten Honorars
Kassenzahnärztliche Vereinigun­gen (KZVen) sind berechtigt, Ho­no­rare für Leistungen, deren Recht­mäßigkeit angezweifelt wird, bis zu einer Klärung der Abrechenbar­keit zurückzuhalten. Das SG Marburg hatte über ein Verwaltungshan­deln der KZV zu befinden, das abgerechnete Leistungen einer weitergehenden Prüfung unterziehen wollte. Das auf diese Leis­tungen entfallende Honorar wurde dem betroffenen Zahnarzt vorerst nicht ausgezahlt und sein Honoraranspruch in dieser Höhe zumindest vorübergehend vorenthalten.

Der KZV obliegt insoweit die Pflicht, die abgerechneten Behandlungsfälle gemäß Paragraf 106a Absatz 1 SGB V auf Rechtmä­ßigkeit und Plausibilität zu prüfen. Solche sachlich-rechnerischen Richtigstellungen können zugleich mit der Honorargewährung erfolgen – in der Weise, dass das Honorar von vornherein nur in geminderter Höhe bewilligt wird (sogenannte quartalsgleiche Richtigstellung), oder das Honorar wird zunächst in der vom Arzt angeforderten Höhe bewilligt und ausbezahlt, und erst nachträglich wird die sachlich-rechnerische Prüfung und gegebenenfalls eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen (sogenannte nachgehende Richtigstellung).

Der KZV steht nach der Entscheidung aber auch das Recht zu, die Abrechnung eines Zahnarztes zurückzustellen, um genügend Zeit für eine quartalsgleiche Richtigstellung zu erhalten. Die KZV ist nicht verpflichtet, zu­nächst das Honorar festzusetzen und erst nachträglich eine Richtigstellung vorzunehmen. Dem be­troffenen Vertragszahnarzt wer­den dadurch Honorarbestandteile vorenthalten, obwohl eine fehlerhafte Abrechnung noch gar nicht festgestellt wurde.

Eine zeitliche Vorgabe, bis wann das Honorar abzurechnen ist, ergibt sich nach Auffassung des Gerichts weder aus dem SGB V, den Bundesmantelverträgen, dem Honorarverteilungsmaßstab noch aus der Satzung der KZV. Im Hinblick auf den Gleichbehandlungs­grundsatz gilt aber, dass die Abrechnung eines Vertragszahnarztes nicht ohne wichtigen Grund gegenüber der Abrechnung der übrigen Vertragszahnärzte zurückgestellt werden kann. Dies gilt auch für einzelne Behandlungsfälle. Wichtige Gründe, um von diesem Grundsatz abzuweichen, können sich aber aus begründeten Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung ergeben (SG Marburg, Beschluss vom 8. Juli 2013, Az.: S 12 KA 383/13 ER, nicht rechtskräftig).

RA Christian Hess, Köln