Natürliche Zähne haben keine einheitliche, sondern eine individuelle, vielfältige und lebendige Farb- und Formgestaltung, die insbesondere durch unterschiedlich mineralisierte Bereiche im Zahnschmelz während der Zahnbildung sowie durch spätere Verfärbungen verursacht wird. Durch eine individuelle Schichttechnik, naturgetreue Oberflächenbearbeitung und akzentuierte Bemalung gelingt dem Zahntechniker eine perfekte Angleichung des Zahnersatzes an die natürlichen Zähne zu einer optimalen, nämlich möglichst “echt” aussehenden Versorgung mit Zahnersatz.

Routinemäßig werden von Versicherungen Leistungsabrechnungen beanstandet, wenn Zahntechnikerleistungen wie das „individuelle Charakterisieren“ oder „Zahnfarbenbestimmungen“ aufgeführt sind. Dabei wird unbeachtet gelassen, dass sich die zahnärztliche und ärztliche Behandlung am Stand der Wissenschaft zu orientieren hat und die moderne Zahnheilkunde eine optisch ansprechende Versorgung mit Zahnersatz vorsieht.
Insoweit ist das immer wieder von Versicherungen vorgebrachte Argument, diese Individualisierungsmaßnahmen an prothetischen Versorgungen seien nicht erstattungsfähig, weil keine medizinische Notwendigkeit für diesen Aufwand bestehe, unzutreffend.

In einem Rechtsstreit, den das Landgericht (LG) Essen am 10.01.2005 (Az.: 1 O 250/05) entschieden hat, wurde wörtlich ausgeführt:
„… ist der Patient nicht pflichtversichert hat er nicht nur Anspruch auf eine den medizinischen Standard ausreichende Leistung, sondern kann jede Leistung in Anspruch nehmen, soweit sie nicht über den Standard hinausgeht. Zur notwendigen Heilmaßnahme gehört nicht nur das funktionell Unerlässliche, sondern auch eine Diskretion der Prothetik. Ein deutlich sichtbar ’falsches Gebiss’ entspricht nicht mehr dem Standard. Die Zahnfarbenbestimmung wie auch die individuelle Charakterisierung sind kein überflüssiger Aufwand, denn sie dient dem vernünftigen Zweck, die Prothetik zu kaschieren. Daher unterliegt sie der Erstattungspflicht der Beklagten.“

In einem Urteil vom 11.01.2006 (Az.: 23 O 501/03) stellte das Landgericht (LG) Köln fest, dass Patienten einen Anspruch auf eine auch unter ästhetischen Gesichtspunkten einwandfreie Leistung haben.
Der Sachverständige hatte in seinem Gutachten darauf hingewiesen, dass die “Zusatzleistungen im Bereich der Zahnfarbenbestimmung und Keramikverblendung” letztlich einen hohen ästhetischen Standard des Zahnersatzes gewährleisten sollen. Dennoch könne die medizinische Notwendigkeit nicht mit dem Hinweis darauf verneint werden, dass es sich lediglich um eine kosmetische Behandlung gehandelt habe. Dies wird als allgemein erwarteter und angemessener Standard einer zahnärztlichen Ersatzbehandlung angesehen.

Mit Urteil vom 08.06.2011 (Az. 23 O 274/09) hat das Landgericht Köln erneut entschieden, dass für die Leistungen individuelle Farbgestaltung und Kontrolle der Präparationsgrenze unter dem Mikroskop eine Erstattungspflicht bestehe.
Dazu ein Zitat aus der Urteilsbegründung: „Zwar liegen den vorgenannten Behandlungsmaßnahmen ästhetische Gründe zugrunde, jedoch besteht eine Erstattungspflicht nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer dennoch. Denn die Beklagte ist aufgrund des Versicherungsvertrages verpflichtet, die Kosten für Zahnersatz zu tragen. Dass dieses Leistungsversprechen auch die Kosten umfasst, die dafür anfallen, dass der Zahnersatz äußerlich so gestaltet wird, dass er in seinem Aussehen dem Aussehen natürlicher Zähne soweit wie möglich angenähert wird, versteht sich aus Sicht der Kammer von selbst.”

Auch das Landgericht Hagen hat mit Urteil vom 07.05.2013 (Az.: 4 O 358/10) auf der Grundlage eines Sachverständigengutachtens den Anspruch auf Ersatz der Kosten für die abgerechnete individuelle Charakterisierung mittels Cerec bejaht. Aus der Sicht des Sachverständigen handelt es sich um eine sinnvolle medizinische Maßnahme im Rahmen der Herstellung von individuellen Kronen, die nach der BEB für Privatpatienten auch berechnet werden kann.

Das Amtsgericht (AG) Köln stellt mit Urteil vom 24.11.2015 (Az.: 146 C 113/14) fest, das individuelle Charakterisieren umfasse u.a. die Bestimmung von Oberflächenform, -textur und –struktur, von Irregularitäten und Oberflächenveränderungen. Diese Leistung komme zu der korrekten Farbbestimmung hinzu und sei für das möglichst unauffällige Einordnen der Ersatzzähne als zahntechnische Leistung medizinisch notwendig.

Es bleibt einer Versicherung zwar unbenommen, gewisse Leistungen auszugrenzen. Dies allerdings muss bei Vertragsabschluss bereits mitgeteilt werden, schließlich müssen Sie über dadurch resultierende Zusatzkosten informiert sein. Nachträglich die Erstattung beliebig zu reduzieren ist jedoch nicht statthaft.