Allgemeine Information

Das Begleitblatt in der Anlage deckt alle möglichen Informationen und Bestätigungen des Patienten ab; es macht die Zahlungspflicht quasi “wasserdicht”. Es kann den sehr vorsichtigen Patienten allerdings auch etwas verunsichern; daher ist eine individuelle Erläuterung sinnvoll.

Dem Benutzer ist es überlassen, dieses Blatt als “Universal-Text” mit Ankreuzmöglichkeit oder in mehreren Versionen (PKV, Beihilfe, GKV) zu gestalten.

Das Blatt kann – mit kleinen Textänderungen – natürlich auch separat verwendet werden.

Hinweis: Nach anwaltlicher Auskunft kann ein Anhang an einen HKP wegen möglicher Unübersicherlichkeit für den Patienten im Streitfall ungültig sein. Daher in jedem Fall irgendwelche Zusatzerklärungen immer auf separatem Blatt vorlegen.

Anregungen zur Änderung oder Erweiterung sind sehr willkommen.

Begleitblatt zum Heil- und Kostenplan vom _________

Ich bin von meinen Zahnarzt über den wirtschaftlichen Umfang der geplanten Behandlung ausreichend aufgeklärt worden

_____ Privat versichert: Mir ist bekannt, dass meine Versicherung die Kosten nur im Rahmen meines abgeschlossen Tarifs übernimmt.

_____ Beihilfepatient: Mir ist bekannt, dass meine Beihilfestelle bezüglich der Erstattung und der Anerkennung von Begründungen sehr restriktive Bestimmungen hat

_____ Gesetzlich versichert: Mir ist bekannt, dass meine gesetzliche Krankenkasse zu den geplanten Privatleistungen keine oder nur geringe Zuschüsse geben darf.

_____ Gesetzlich versichert mit Zusatzversicherung: ich wurde darauf hingewiesen, dass meine Zusatzversicherung möglicherweise auch nur sehr reduzierte Zuschüsse leistet. Über die Bedingungen habe ich mich informiert.

Mir ist bekannt, dass mein Zahnarzt sei Liquidation ausschließlich nach der amtlichen Gebührenordnung und ergangenen Urteilen, nicht aber nach Einschränkungen durch Versicherungstarife oder Beihilfebestimmungen erstellen darf.

Mir wurde erklärt, dass mein Kostenerstatter möglicherweise nicht alle Kosten übernehmen wird oder muss. Ich weiß, dass mein Zahnarzt diesbezüglichen Schriftverkehr nur in sehr begrenztem Umfang führen kann.

Ich verpflichte mich, eine gebührenkonforme Rechnung ohne Abzüge zu bezahlen, ungeachtet von Reduktionen durch meine Versicherung/Beihilfestelle.

Ich verzichte darauf, Forderungen auf meine Liquidation abzutreten oder zu verpfänden.

Name ____________________ Datum __________ Unterschrift ______________