Rechtstipp Oktober 2013 Neuer Auskunftsanspruch des Versicherten zur Kostenübernahme einer Heilbehandlung

Neuer Auskunftsanspruch des Versicherten zur Kostenübernahme einer Heilbehandlung

Mit dem Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften vom 24. April 2013 (BGBl. I 2013, S. 932 ff.), welches mit Wirkung zum 01.05.2013 in Kraft getreten ist, hat der Gesetzgeber einige Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) zugunsten der Versicherungsnehmer bei einer privaten Krankenversicherung novelliert.

So gibt es nun für privat Versicherte die Möglichkeit, vor der Behandlung eine verbindliche Aussage zur Kostenübernahme einzuholen. Rechtsgrundlage ist dabei der in § 192 VVG neu eingefügte Absatz 8: (8) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. Somit wurde ausdrücklich in das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ein neuartiger Auskunftsanspruch über den Versicherungsschutz aufgenommen, damit der Patient vor Behandlungsbeginn darüber informiert ist, ob die Kosten der geplanten Behandlung übernommen werden. Der Auskunftsanspruch greift allerdings nur in den Fällen, in denen die voraussichtlichen Behandlungskosten 2.000 Euro überschreiten und ein Kostenvoranschlag eingereicht wird. Versicherungen müssen innerhalb von vier Wochen nach Eingang der Unterlagen eine begründete schriftliche Auskunft erteilen, in Notfällen innerhalb von zwei Wochen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Verstreicht diese Frist, ohne dass die Versicherung reagiert hat, gilt die beabsichtigte Behandlung als medizinisch notwendig und der Versicherer muss die Kosten übernehmen, wenn er nicht das Gegenteil beweisen kann. Kritische Anmerkung: Es bleibt abzuwarten, wie Versicherungen mit dieser neuen Bestimmung umgehen werden, da hier unklar bleibt, was der Versicherer für die Auskunft prüfen soll. Die derzeitige Praxis belegt, dass die Entscheidung über die Leistungspflicht des Versicherers auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans häufig die Anforderung weiterer Behandlungsunterlagen wie etwa detaillierte Befundberichte, Modelle, Röntgenbilder etc. erfordert. Es erscheint zumindest fraglich, ob vor diesem Hintergrund eine Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung innerhalb der vorgesehenen zwei Wochen zu leisten ist. Hinzu kommt, dass eine abschließende gebührenrechtliche Wertung eines zahnärztlichen Heil- und Kostenplans erst nach Durchführung der Behandlung möglich ist, zumal die Material- und Laborkosten vom Behandler vorab nur geschätzt werden können. Es bleibt insoweit zu befürchten, dass die neue Regelung nicht zu der vom Gesetz angestrebten Rechtssicherheit zugunsten des Versicherten führt und an der Stelle neue Streitpunkte eröffnet werden.