Rechtstipp August 2010 Rechtliches und gebührenrechtliches Umfeld der Endobehandlung

Rechtliches und gebührenrechtliches Umfeld der Endobehandlung

Rechtliches Umfeld

01-Diagnose:
Endoproblem

ohne weitere Behandlung:
Aufklärung über Behandlungs-Notwendigkeit und Risiko
Karteivermerk über Ablehnung der Behandlung

01-Diagnose:
unvollständige Wurzelfüllung
Wunsch nach restaurativer Zahnbehandlung
alte Wurzelfüllung ohne sonstige pathologische Befunde

Nach alter Stellungnahmen der DGZK konnte Wurzelfüllung belassen werden,
wenn älter als zwei Jahre

Neue Stellungnahme:
1. Revision bei pathologischen Prozessen
2. Revision bei unvollständige Wurzelfüllung auch ohne jegliche Pathologie
3. keine Chirurgie ohne vorherige konservierende Revision
4. erhebliches Risiko, Erfolgsrate nur 60 bis 80%

01 Diagnose:
Endoproblem
Wunsch nach restaurativer Zahnbehandlung trotz klinischer/röntgenologischer Pathologie und ohne endodontische Behandlung

Risikoaufklärung, Karteivermerk:
Wunsch und Unterschrift des Patienten forensisch nutzlos. Behandlung ablehnen

Haftung:
Endo-Behandlung ist risikoreich
(Zahn- und Instrumentenfraktur, via falsa, Infektion)

Vorherige Aufklärung, Karteivermerk,
gegebenenfalls Unterschrift

Misserfolg bei lege-artis-Behandlung ist schicksalhaft, daher keine Haftung

Das frakturierte Endo-Instrument:
„Was kneifen sie auch immer ihren Wurzelkanal so zusammen? Jetzt haben wir die Bescherung!“

Die nachfolgenden Ausführungen sind keine offiziellen Stellungnahmen der Kammer oder der KZBV

der BEMA:
beschränkter Einsatz medizinischer Anwendungen, Bitte endlich mehr Abdingungen

GKV-Behandlung = richtlinien- und gesetzesorientiert
Endodontie ist Sachleistung
größter Erfolg mit geringsten Mitteln

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nicht für den Zahnarzt, sondern nur für die Krankenkasse,

greift völlig unabhängig vom Behandlungsaufwand
ist verpflichtend für jeden Vertragszahnarzt

Tipp:
Nie die Kasse Ihres Patienten schlecht machen!

Systematik bei pflichtversicherten GKV-Patienten

1. Kassen-Endo mit privaten, außervertraglichen Zusatzleistungen

Elektrometrie, physikalische Maßnahmen, Laser, Cofferdam, zusätzliche Röntgenaufnahmen, dentinadhäsiver Aufbau, definitive Restauration

Vorteil:
Erhalt des Sachleistungsanspruches
Muß:
Gutes Einvernehmen mit dem Patienten
Cave:
Einspruch der KZV

Der Patient unterschreibt, dass er weiß,
dass die nachfolgenden Leistungen nicht zum Leistungsumfang seiner Kasse gehören,
dass die Kasse auf die Kosten keinen Zuschuss geben darf,
dass er den zugehörigen Heil und Kostenplan anerkennt

Kassen-Endodontie:

Es ist kritisch zu prüfen, ob ein endodontischer Erhaltungsversuch überhaupt angezeigt ist.

2. Private Endo – außerhalb der Richtlinien

Gangrän/mehrwurzlig, große apikale Läsionen, vorangegangene WSR, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum

Stark gekrümmte Kanäle, Apex nicht erreichbar, regulär nicht aufzubereiten, weit offener Apex

Erheblicher parodontaler Abbau,
sicheres Paro-Endo-Problem

Tiefe Karies, unsicherer Zahnerhalt,
Restauration kaum möglich, Kippung,
kein Antagonist.

Richtlinien zur Molaren-Endodontie:

Ungünstige Begleitumstände
(schlechte Erreichbarkeit, geringe Mundöffnung, starker Würger)

Nachteil:
Verlust des Sachleistungsanspruches
Muß:
Dentales Selbstbewusstsein gegenüber der GKV
Cave: gebührenrechtlich korrekt

Der pflichtversicherte Patient unterschreibt:

Dass die nachfolgenden Leistungen Behandlungen mit unsicherem Erfolg sind

Dass sie nach den Richtlinien seiner Kasse daher unwirtschaftlich sind

Dass er den zugehörigen Heil und Kostenplan anerkennt

Dass seine Kasse auf die Gesamtkosten von ……….. € keinen Zuschuss geben darf

GKV-Tipp:

Privatbehandlung außerhalb der Richtlinien ohne Kassenzuschuß (Endo, Paro, extremer Zahnerhalt)

Patient einverstanden, trotzdem Vorlage bei Krankenkasse zwecks Bezuschussung

Sachbearbeiter Unverschämtheit

Anlage: Erklärung vom Zahnarzt, von Krankenkasse unterschreiben lassen

Behandlungsfall richtliniengemäß, dennoch komplette Privatbehandlung

Nachteil: Verlust des Sachleistungsanspruches
Vorteil: Möglichkeit hervorragender, richtlinienfreier Endodontie, langfristiger Zahnerhalt
Muß: Dentales Selbstbewusstsein gegenüber GKV
Cave: gebührenrechtlich korrekt

Der Patient unterschreibt, dass er weiß:
Dass er auf die Sachleistungzu Gunsten der GOZ-Behandlung verzichtet
Dass er den zugehörigen Heil und Kostenplan anerkennt
Dass die Kasse auf die Gesamtkosten keinen Zuschuss geben darf und wird

Endodontische Revision

Alternativen bei postendodontischer Erkrankung:

Die Vertragsleistung:

chirurgische Behandlung mit WSR, sehr fraglichem Erfolg, lästig und unangenehm, wirtschaftlich obsolet, im Streitfall problematisch

Die Privatleistung:
Orthograde Revision, unblutig, schmerzfrei, bessere Prognose

Richtliniengemäße Ausnahme:
Alte, nicht randdichte oder unvollständige Wurzelfüllung ohne pathologischen Befunde

Aber nur, wenn gute Erhaltungs-Prognose, Aufbereitung bis zum Apex möglich
Molaren-Indikation vorhanden

Der Patient unterschreibt, dass er weiß:
Revision ist Risikobehandlung ohne Erfolgsgarantie (Instrumentenbruch, Infektion, via falsa, Beschädigung von Zahnersatz, eventuell Verlust des Zahnes)
Revision ist ein für die GKV unwirtschaftlicher Erhaltungsversuch
Keinerlei GKV Zuschuss auf die Kosten.

Achtung: immer gebührenrechtlich korrekte private Vereinbarungen mit Kassenpatienten

Die Alternative: GOZ-Endo oder Zange ist vertragswidrig

Jeder kann sich privat behandeln lassen (§45b, BMVT /§8, Abs. 8)

Keine Zuzahlungen zu BEMA-Leistungen

GOZ Positionen:

230 (Entfernung eines Wurzelstiftes), gegebenenfalls für Stift und Wurzelfüllung zweimal ansetzen

214 gegebenenfalls mehrfach pro Kanal, wenn medizinische Indikation vorhanden ist

240, 242 keine Begrenzung der Anzahl in der GOZ, durchaus je zweimal pro Sitzung

TEXTBAUSTEIN

Briefbogen des Zahnarztes

Betr. Patient: ________________________________ geb. __________

Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse für nicht richtlinienenkonforme Leistungen bei der Wurzelkanalbehandlung

Entsprechend den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen gemäß § 92 Abs. 1 SGB V beschlossenen Richtlinien und der am 5.11.2003 beschlossenen Änderungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragzahnärztliche Leistungen sind, wie im Aufklärungsgespräch dem Patienten eingehend erläutert, folgende Maßnahmen keine bzw. nicht mehr vertragszahnärztliche Leistungen und dürfen daher nicht mehr als Sachleistungen zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet werden:

Zahn ____________, Wurzelkanalbehandlung die den geltenden Richtlinien nicht entspricht (prognostisch unsicheres Ergebnis bzw. in geltenden Richtlinien aufgeführte Ausschlusskriterien).

Zahn _____________ Endodontische Revision (Entfernung von Wurzelfüllungen / prothetischen Aufbauten) bei pathologischem Befund.

Die Leistung ist somit unwirtschaftlich i.S. § 12 Abs. 1 SGB V.

Eine Vereinbarung entsprechend den Bestimmungen § 4 BMV-Z Abs. 5 b bzw. § 8 EKV-Z Abs. 3 wurde dem Patienten ausgehändigt und ist als Anlage beigefügt.

_____________________ , den _____________________________ (Unterschrift Zahnarzt)

Erklärung der Krankenkasse:

Wir erklären entgegen den vorgebrachten Bedenken des Vertragszahnarztes die vollumfängliche Abrechenbarkeit der aufgeführten Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse und fordern den Vertragszahnarzt auf, die aufgeführten Leistungen als Sachleistung zu erbringen und entsprechend BEMA abzurechnen.

Wird bei der Abrechnung durch Prüfgremien die Unwirtschaftlichkeit bzw. die nicht richtliniengemäße Erbringung der Maßnahme festgestellt oder bemängelt, dass die abgerechneten Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht worden sind, verzichtet die Krankenkasse auf alle Erstattungsansprüche gegenüber dem Vertragszahnarzt und erklärt darüber hinaus, die sozial- und zivilrechtliche Haftung aus allen sich aus dieser Abrechnung sich ergebenden Honorar- oder Regressansprüchen vollumfänglich zu übernehmen.

_______________________________________
Unterschrift des Geschäftsstellenleiters Stempel

Zahnärztliche Stellungnahme zur vertragszahnärztlichen Wurzelbehandlung

Gemäß Richtlinie B III 9. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs Bema, des Wirtschaftlich-keitsgebots gemäß § 12 Sozialgesetzbuch V (SGB V) bzw. der Feststellung einer ungünstigen Prognose gehört die Wurzelbehandlung nachfolgend bezeichneten Zahnes nicht zur vertrags-zahnärztlichen Versorgung. Ein trotzdem unternommener Behandlungsversuch kann deshalb nur nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ, Stand 1988) berechnet werden.

Zahn/Zähne ___________

Gründe:

□ Der Backenzahn (Molar) mit akuter Erkrankung bzw. Schädigung des Zahnmarks (Pulpa) bzw. nekrotischen Zahnmarks erfüllt nicht die Ausnahmeregelungen gemäß den Richtlinien für die Therapiewürdigkeit (Richtlinien Nr. 9.):
eine geschlossene Zahnreihe zu erhalten,
eine einseitige Freiendsituation zu vermeiden
funktionstüchtigen Zahnersatz zu erhalten.

□ Keine Klassifizierung gemäß Ingle-Klasse I (Unkompliziert, gerader bis leicht gebogener Wurzelkanal, abgeschlossenes Wurzelwachstum Foramen apicale geschlossen) und
keine ausreichend gute Zugänglichkeit,
keine ausreichend gute Erreichbarkeit (Mundöffnung Überkronung etc.),
keine ausreichend gute Auffindbarkeit des Wurzelkanalsystems.
Dadurch ist die Aufbereitbarkeit des Wurzelkanals und die Möglichkeit der Wurzelfüllung bis (bzw. bis nahe) an die Wurzelspitze und damit die Prognose fraglich. (Richtlinien Nr. 9.1.a)

□ Der nekrotische Zahn weist eine röntgenologisch festgestellte apikale Parodontitis (Entzündungsherd) auf. Die kritische Prüfung ergab zum Zeitpunkt der Diagnostik eine unsichere Prognose. Es wird der Versuch einer konservativen, nicht-chirurgischen Therapie unternommen. (Richtlinien Nr. 9.4)

□ Wurzelgefüllter Zahn mit im Röntgenbild erkennbarer unvollständiger, nicht randständiger oder undichter Wurzelfüllung. Die Revision erfüllt nicht die Ausnahmeregelungen gemäß den Richtlinien für die Therapiewürdigkeit
(Richtlinien Nr. 9.4.)
eine geschlossene Zahnreihe zu erhalten,
eine einseitige Freiendsituation zu vermeiden
funktionstüchtigen Zahnersatz zu erhalten.

□ Die Gesamtprognose des Zahnes ist auf Grund des hohen Zerstörungsgrades und/oder der reduzierten parodontalen und/oder prothetischen Wertigkeit ungünstig (Richtlinien Nr. 9.5).

Die voraussichtlichen Kosten betragen etwa _____________ Euro und sind vom Patienten zu tragen. Die gesetzliche Krankenkasse leistet hierzu keinen Zuschuss.

Datum Unterschrift des Zahnarztes

Endodontische Maßnahmen: Welche Leistungen können jetzt privat abgerechnet werden?

Die medikamentöse Einlage „Med“ kann nur noch insgesamt dreimal über die gesetzliche Krankenkasse abgerechnet werden, Jede weitere „Med“ ist Privat dem Patienten in Rechnung zu stellen.

Die zusätzliche Anwendung pysikalischer Methoden die „PHYS“ ist aus dem Katalog der gesetzlichen Krankenkasse gestrichen worden. Diese Behandlung ist dem Patienten privat in Rechnung zu stellen.

Endodontie ist grundsätzlich Vetragsleistungen, aber ….

Nun stellt sich nach dem In-Kraft-Treten des neuen Bema die Frage, wann endodontische Maßnahmen noch eine Kassenleistung sind und wann sie dem Patienten privat in Rechnung zu stellen sind, weil die genannten Kriterien nicht zutreffen. Mit dieser Frage befasste sich Dr. Janusz Rat aus München.
Die neuen Richtlinien zur endodontischen Behandlung präzisieren die Wurzelbehandlungsmaßnahmen, die zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören. Speziell sind dies die Richtlinien des Kapitels B, III 9. Aber auch die übrigen Richtlinien haben zu den endodontischen Maßnahmen Quer- bzw. Fernwirkungen. Grundsätzlich sind endodontische Maßnahmen zwar Vertragsleistungen, aber nur dann, wenn die Prognose günstig ist, Ausnahmekriterien nicht zutreffen oder der Erhalt des Zahnes eine funktionelle Bestimmung hat. Der Zahnarzt muss zum Zeitpunkt der Diagnostik die Prognose und Wertigkeit des entsprechenden Zahnes einstufen.

Prognose sollte kritisch erfolgen
Wichtig ist in diesem Zusammenhang insbesondere der ursprüngliche Röntgenbefund, der gegebenenfalls auch Beweiszwecken zu dienen hat, falls nachträglich die prognostische Einschätzung des behandelnden Zahnarztes in Frage gestellt würde. Vor allem die Beurteilung der endodontischen Prognose von Molaren und sonstigen mehrwurzeligen bzw. mehrkanäligen Zähnen, Zähnen mit anatomischen Auffälligkeiten oder einem starken Zerstörungsgrad sollte entsprechend kritisch erfolgen. Zur prognostischen Einschätzung gehört auch die Einbeziehung der prothetischen, parodontologischen und statischen Wertigkeit des Zahnes.

1. Kombiniert endodontisch/prothetische Prognose
Ist beispielsweise die klinische Krone so weit zerstört, dass eine anschließend notwendige Überkronung des Zahnes prognostisch fraglich ist (die jedoch zu einem Erhalt des Zahnes unabdingbar ist), so scheidet damit die Wurzelbehandlung als Vertragsleistung aus. Hierzu gehört eine ausreichende biologische Breite zwischen gesunder Zahnsubstanz und dem Alveolarknochen, die zur Ausbildung eines Gingivalsaums notwendig ist.
Ist die Zerstörung der klinischen Krone so weit fortgeschritten, dass hierzu zusätzliche Maßnahmen notwendig sind, so ist ein solcher Behandlungsversuch nicht zu Lasten der Krankenkasse abrechenbar. Hierzu gehört etwa eine kieferorthopädische Extrusion (die auch noch unter die Erwachsenen-Kieferorthopädie fällt und damit keine Vertragsleistung mehr darstellt) oder ein chirurgisches zirkuläres Abtragen von Knochensubstanz (die zu einer weiteren Schwächung des Zahnes führt), um auch einen ausreichend breiten und damit dichten Kronenrand im Sinne einer Ferule anfertigen zu können.
2. Kombiniert endodontisch/parodontologische Prognose

Die Richtlinie B III 9.5 des Bema weist auf die kritische Prüfung hinsichtlich der kombinierten endodontisch/parodontologischen Prognose hin. Sobald ein Zahn mehrere pathologische Befunde aufweist, potenzieren sich die schlechten Voraussetzungen, also die ungünstige Prognose nimmt erheblich zu. Wenn beispielsweise schon ein “nur” parodontal erkrankter Zahn schwierig zu erhalten ist (etwa Knochenabbau, freiliegende Bifurkation, Lockerungsgrad, Kippung), so muss die kritische Prüfung bei einer auch noch vorliegenden periapikalen Parodontitis ergeben, dass die Behandlung wegen ungünstiger Prognose keine Vertragsleistung mehr darstellt.

3.Kombiniert endodontisch/statische Prognose

Soll ein endständiger Siebener als Brückenpfeiler erhalten werden, der jedoch einen Kippungsgrad von mehr als 30 Grad aufweist, so führt dieser Kippungsgrad zu einem Ausschluss einer Brückenversorgung aus statischen Gründen. Damit ist der endodontische Erhalt des Zahnes im Hinblick auf eine prothetische Versorgung nach den Richtlinien kritisch zu prüfen.

Endo-Maßnahmen zur Prämolarisierunq haw. Wurzelamptutation

Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört die Hemisektion mit Teilextraktion bei einem Molaren und die damit verbundene endodontische Behandlung (soweit nicht oben genannte Kriterien dies ausschließen). Sowohl die Prämolarisierung eines Molaren als auch das Verfahren der Wurzelamputation gehören im Gegensatz dazu nicht zur vertragszahnärztlichen Behandlung. Daraus folgt, dass auch die damit notwendige Wurzelbehandlung solcher Molaren nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört. Auch die an einem solchermaßen therapierten Zahn nachfolgende prothetische Versorgung (einschließlich Stiftaufbauten, Aufbaufüllungen etc.) kann nur als Privatleistung erbracht werden.

Werden Nichtvertragsleistungen bei Kassenpatienten erbracht, dann sind auch die zugehörenden Begleitleistungen (im Rahmen der Endo-Maßnahmen zum Beispiel Anästhesien, Röntgenaufnahmen, Kofferdam, besondere Maßnahmen, elektrometrische Längenbestimmung usw.) privat nach GOZ zu berechnen.

Konflikte mit Krankenkassen vermeiden

Die aufgeführten Beispiele sind nur exemplarisch und bei Weitem nicht umfassend. Erfahrungsgemäß sind Patienten jedoch am endodontischen Erhalt ihrer Zähne sehr interessiert und bereit, die entsprechenden Kosten auch selbst zu tragen. Gleichzeitig versuchen sie vielfach trotzdem, einen Zuschuss ihrer Krankenkasse zu erhalten, und landen dann in der Regel bei Kassenangestellten, die nach gewohnter Art den Patienten davor „warnen”, beim Zahnarzt irgendetwas zu unterschreiben oder gar etwas zu bezahlen, da „die Wurzelbehandlung ganz klar Kassenleistung ist”. Dies lässt darauf schließen, dass die Angestellten nicht über die Richtlinien informiert sind. Aber selbst wenn sie es wären, könnten sie einerseits mangels fachlicher Qualifikation und andererseits mangels diagnostischer Unterlagen die konkrete Einzelsituation nicht beurteilen.

Bitte beachten Sie die Richtline 9. / 9.1.a / 9.4. / und 9.5

Zu Ihrer Information die Richtlinien B. III. 9:

B. III. 9. Zähne mit Erkrankungen oder traumatischen Schädigungen der Pulpa sowie Zähne mit nekrotischem Zahnmark können in der Regel durch endodontische Maßnahmen erhalten werden.

Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel
angezeigt, wenn
damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.

9.1 Für alle endodontischen Maßnahmen gilt insbesondere:

a) Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind.

b) Medikamentöse Einlagen sind unterstützende Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges; sie sind auf drei Sitzungen beschränkt.

c) Es sollen biologisch verträgliche, erprobte, dauerhafte, randständige und röntgenpositive Wurzelfüllmaterialien verwendet werden.

d) Die Wurzelkanalfüllung soll das Kanalvolumen vollständig ausfüllen.

e) Begleitende Röngenuntersuchungen (diagnostische Aufnahmen, Messaufnahmen. Kontrollaufnahmen) sind unter Beachtung der Strahlenschutzbestimmungen abrechenbar.

9.2 Eine Vitalamputation (Pulpotomie) ist nur bei Kindern und Jugendlchen angezeigt. Bei Milchzähnen mit Pulpitis oder Nekrose des Pulpengewebes kann eine Pulpektomie und Wurzelkanalbehandlung angezeigt sein.

9.3 Bei einer Nekrose des Pulpengewebes muss die massive bakterielle Infektion des Wurzelkanalsystems beseitigt werden. Nach der Entfernung des infizierten Pulpagewebes sollen die Wurzelkanäle mechanisch-chemisch ausreichend aufbereitet, desinfiziert und bis zur apikalen Konstriktion gefüllt werden.

9.4 Bei pulpentoten Zähnen mit im Röntgenbild diagnostizierter pathologischer Veränderung an der Wurzelspitze ist bei der Prognose kritisch zu überprüfen, ob der Versuch der Erhaltung des Zahnes durch konservierende oder konservierend-chirurgische Behandlung unternommen wird.

Für die Therapie von Zähnen mit Wurzelkanalfüllungen und apikaler Veränderung sind primär chirurgische Maßnahmen angezeigt.

Lediglich bei im Röntgenbild erkennbaren nicht randständigen oder undichten Wurzelkanalfüllungen ist die Revision in der Regel angezeigt, wenn damit
eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann
eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.

9.5 Bei kombinierten parodontalen und endodontischen Läsionen ist die Erhaltung der Zähne im Hinblick auf die parodontale und endodontische Prognose kritisch zu prüfen.

10. In der Regel ist die Entfernung eines Zahnes angezeigt, wenn er nach den in diesen Richtlinien beschriebenen Kriterien nicht erhaltungsfähig ist. Ein Zahn, der nach diesen Richtlinien nicht erhaltungswürdig ist, soll entfernt werden. Eine andere Behandlung von nicht erhaltungswürdigen Zähnen ist kein Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung.