Praxismaterialkosten Zahnersatz
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Die Qualität von Präparationen beeinflusst die Passgenauigkeit und den Randschluss festsitzender prothetischer Versorgungen. Besonders hohe Anforderungen gelten für mit CAD/CAM-Systemen hergestellte Kronen und Brücken [1].
Eine nicht-systematische Übersichtsarbeit aus Brasilien kommt zu dem zusammenfassenden Ergebnis, dass vergrößernde Sehhilfen die Präparationsqualität verbessern, wahrscheinlich durch größere Präzision, günstigere Arbeitshaltung und geringere Belastung der Augen [2].
Die ergonomischen Vorteile sind laut Review-Artikel gut dokumentiert, insbesondere die Entlastung des Visus. Die reduzierte Fokussierung wirkt sich günstig auf die Entwicklung von Altersweitsichtigkeit aus, also auf die reduzierte Sehfähigkeit im Nahbereich. In Bezug auf die Arbeitshaltung werden vor allem Lupenbrillen nach Kepler-Bauart und Mikroskope gut bewertet, weniger Lupenbrillen nach Galilei mit geringerer Vergrößerungsleistung und ohne optimiertem Arbeitsabstand [3]. Wichtig ist weiterhin eine gute Beleuchtung, wobei bei LED-Licht spezielle Filter für Blau-Ausgleich verwendet werden sollten [3].
Die Qualität von Präparationen lässt sich dagegen laut vorliegender Studiendaten mit vergrößernden Sehhilfen statistisch nicht signifikant steigern [2]. Da sie aber auch nicht beeinträchtigt wird, könnte angesichts der großen Anzahl von Präparationen im Arbeitsleben dennoch ein wichtiger positiver Effekt eintreten. Hinzu kommt die oben erwähnte bessere Ergonomie, die über erhöhte Leistungsfähigkeit der Behandelnden langfristig ebenfalls die Qualität der Arbeitsergebnisse fördern dürfte.
Ein weiterer Faktor ist laut Literatur der motorische Trainingseffekt, der durch das Arbeiten mit Vergrößerung erreicht werden kann [2]. Stärkere Vergrößerung, zum Beispiel mit Mikroskopen im Vergleich zu Lupenbrillen, hat dagegen keinen zusätzlichen Effekt.
Die Tatsache, dass die Probanden in den ausgewerteten Studien überwiegend Studenten waren, sehen die Autoren nur bedingt als verzerrenden Faktor [2]. So könne einerseits angenommen werden, dass unerfahrene Zahnärzte (Oralmediziner) am Patienten zum Beispiel mit plötzlichen Patientenbewegungen, eingeschränkter Sicht durch Zunge und Wangen oder Speichel zurechtkommen müssen und damit der positive Effekt vergrößernder Sehhilfen reduziert wird.
Andererseits könnten Anwender durch langfristiges Training bessere Ergebnisse erzielen als Berufsanfänger, so dass die Daten mit erfahrenen Probanden besser ausfallen könnten. Um diese Annahmen zu prüfen, sei aber weitere Forschung notwendig.
Die Qualität von Präparationsergebnissen lässt sich auch durch die vergrößerte Darstellung digitaler intraoraler Scans am Bildschirm prüfen. Mit Augmented-Reality-Brillen lässt sich dies auch während der Präparation und ohne den Blick auf einen Monitor erreichen [4].
Eine Alternative könnten hier auch Lupenbrillen mit aufgesetzten Minikameras sein, die über Fußpedalsteuerung Fotos für die Patientenkommunikation aufnehmen. Diese ließen sich grundsätzlich auch für die Kontrolle der eigenen Arbeitsergebnisse einsetzen. Studien, die diese neueren Technologien mit der Verwendung konventioneller Lupenbrillen vergleichen, fehlen im Review-Artikel [2].
Fazit: Die methodische Qualität der für das Review ausgewerteten Studien bewerten die Autoren als „mäßig“ [2]. Bei allen Schlussfolgerungen sei zu bedenken, dass die Ergebnisse nur in vitro und überwiegend von Studenten ermittelt wurden.
Sie lassen sich damit nur im Analogschluss auf die klinische Situation übertragen und genügen damit keinen höheren wissenschaftlichen Ansprüchen. Der zunehmende Einsatz insbesondere von Lupenbrillen in der Praxis spricht aber dafür, dass diese die tägliche Arbeit – und wahrscheinlich auch die Ergebnisqualität – in unterschiedlichen Anwendungsbereichen im klinischen Alltag ganz real verbessern.
Dr. Jan H. Koch, Freising
Der Autor erklärt, dass er in Verbindung mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte hat.
Hinweis: Beiträge in der Rubrik Oralmedizin kompakt können nicht die klinische Einschätzung der Leser ersetzen. Sie sollen lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Experten-Empfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen
[1] Renne W, McGill ST, Forshee KV, et al. Predicting marginal fit of CAD/CAM crowns based on the presence or absence of common preparation errors. J Prosthet Dent. 2012;108(5):310-5.
[2] de Oliveira FAS, Moraschini V, de Almeida DCF, et al. Effects of magnification on restorative dental preparation performance: a scoping review and level of evidence mapping. Clinical Oral Investigations. 2024;28(8):447.
[3] Arnold M. Integration von Lupenbrillen und Dentalmikroskopen in die Praxis. zahnärztliche mitteilungen. 2020;110(17):64-73.
[4] Koch JH. Neuigkeiten auf der IDS 2019. Praxisrelevantes entdecken im digitalen Rauschen zahnärztliche mitteilungen. 2019;109(5):80-5.
In absehbarer Zeit will ich in den Ruhestand gehen – und was jetzt? Diese Frage stellen sich viele Praxisinhaberinnen und -inhaber früher oder später. Organisatorisch und steuerrechtlich ist bei einer Praxisübergabe vieles zu beachten, zeigte eine Veranstaltung der Apobank.
Rund 20 Prozent der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte sind älter als 60 Jahre – und einige davon wollen zeitnah oder auf Sicht ihre Praxen abgeben. Drastischer formulierte es Moderatorin und Abteilungsleiterin bei der Apobank Nora Zumdick: „Wenn wir jetzt davon ausgehen, dass das gewünschte Renteneintrittsalter mit 64 Jahren beginnt, dann steht im Prinzip gerade eine ganze Generation vor der Frage, wie gebe ich meine Praxis ab.“ Wie Ärztinnen und Ärzte dabei vorgehen sollten und was zu beachten ist, darüber hat die Apobank am Mittwoch informiert.
Möchte man die Praxis abgeben, stellt sich zunächst die Frage, an wen. Während einige Praxen in der Familie bleiben, gehen andere an Ärztinnen und Ärzte von außerhalb der Familie. In letzterem Fall ist zu entscheiden, ob man sich für das Vorgehen Hilfe holt. Aus Sicht der Apobank, die sowohl Unterstützung für Praxisverkäufer als auch -käufer anbietet, ist der Fall natürlich klar. Umsonst macht das der Finanzdienstleister jedoch nicht: Für die Wertermittlung einer Einzelpraxis nimmt er 1.500 Euro netto, für Gemeinschaftspraxen kostet die Leistung 1.800 Euro. Weitere Beratungsleistung werden auf Stundenbasis abgerechnet.
Für den Internisten Dr. Stephan Krinke aus Leichlingen hat sich der Preis gelohnt. Er führe gemeinsam mit einem Kollegen eine hausärztliche Gemeinschaftspraxis, doch beide wollten zeitnah in den Ruhestand gehen. Sie hätten sich „konzeptionslos“ auf die Suche nach einer Praxisnachfolge begeben, unzählige teils „komische“ Gespräche geführt und mehrere Medizinische Versorgungszentren abgewehrt. Aber sie hätten nicht gewusst, wie sie vorgehen sollten und wie viel Geld sie für ihre Praxis verlangen sollten. Für sie war deshalb der Kontakt zur Apobank „der Gamechanger“.
Was Apobank-Praxisberater Carsten Bauer für Krinke – insgesamt nach eigenen Angaben für bis zu 30 Praxen im Jahr – machte, war zunächst, den Praxiswert zu ermitteln. Es gebe verschiedene Möglichkeiten dafür. Die Apobank nutze ein „modifiziertes Ertragswertverfahren“. Auf die Details ging Bauer nicht ein, erzählte aber, man schaue auf den Umsatz sowie dessen Zusammensetzung, auf die Kostenstruktur, den Ort der Praxis, die Fachrichtung und ermittle daraus einen Wert. Dieser werde außerdem mit den Preisen vergleichbarer Praxen abgeglichen. Auch die Preisvorstellung derer, die eine Praxis abgeben wollten, spiele zur Preisfindung eine Rolle.
Wie verhandelt man nun diesen Preis mit potenziellen Käufern? Bauer rät, sie erst durch die Praxis zu führen und dafür zu begeistern und erst danach den Kaufpreis zu nennen. Zu diesen Gesprächen könne man auch Praxisberater hinzuholen.
Diese Steuern fallen an
Nach Angaben von Bauer lässt sich eine Praxis in NRW für durchschnittlich 150.000 bis 170.000 Euro verkaufen – vor Steuern. „Das Finanzamt will in der Regel eine Scheibe abhaben vom Verkaufspreis“, so Jens Hellmann, Diplom-Finanzwirt und Steuerberater bei der Trilling – Hellmann & Partner. Aber er macht Hoffnung: „Die gute Nachricht ist, dass der Verkaufspreis selten der Betrag ist, der auch im Steuerbescheid landet.“
Nicht der Verkaufspreis, sondern der Veräußerungsgewinn stehe im Steuerbescheid. Beides könne sich „erheblich“ unterscheiden. Ein Beispiel von Hellmann: Ein Arzt verkauft seine Praxis für 200.000 Euro. Für die Ermittlung des Veräußerungsgewinns geht der Buchwert des Betriebsvermögens ab, in diesem Fall 45.000 Euro. Gemeint sind alle nicht abgeschriebenen Investitionen in der Praxis. Außerdem werden die Veräußerungskosten in Höhe von 5.000 Euro abgezogen. Es bleibt ein Veräußerungsgewinn von 150.000 Euro.
Von diesem Veräußerungsgewinn hängt die Höhe des Steuerfreibetrags ab, der nach Hellmanns Angaben noch abgezogen werden kann. Dieser beträgt maximal 45.000 Euro. Das Finanzamt gewährt ihn nur einmal im Leben Menschen, die älter sind als 55 Jahre oder dauerhaft berufsunfähig. „Man merkt an dieser Stelle schon, es macht Sinn, einen Experten daran zu lassen“, so Hellmann – und empfiehlt damit, Steuerberaterinnen und -berater aufzusuchen, sollte man eine Praxis verkaufen wollen.
Den eigenen Kindern Praxis schenken oder verkaufen?
Viele junge Ärztinnen und Ärzte treten in die beruflichen Fußstapfen ihrer Eltern und wollen deren Praxis übernehmen. Häufig wollten Eltern eine Praxis aber nicht an ihre Kinder verkaufen. Aber ergibt eine Schenkung steuerlich Sinn? „Steuerlich gesehen muss man sagen, aufgrund der Steuersätze, über die wir eben geredet haben, macht das total Sinn, einen Kaufpreis anzusetzen“, rät Jens Hellmann. Denn: Der Veräußerungspreis, an dem das Finanzamt die Steuerlast ermittelt, sei deutlich geringer als der Verkaufspreis. Außerdem gebe es noch den zweiten Steuersatz. Bei einer Schenkung würden Mutter oder Vater jedoch im schlimmsten Fall ein Viertel des Werts ans Finanzamt zahlen. „Das wäre schon hoch.“ Außerdem könnten die Kinder den Praxis-Kaufpreis steuerlich abschreiben über die nächsten Jahre.
Ein Punkt, den sich diejenigen, die eine Praxis verkaufen möchten, ebenfalls überlegen müssten, sei, wie eine Übergabe ablaufen soll. Will man sukzessive aussteigen oder direkt komplett raus sein? Für den Leichlinger Hausarzt und seinen Kollegen war klar, sie wollten ihre Praxis schleichend übergeben. „Wir sind zwei Jahre mit ihm Partner.“ Danach wollten sie sich zurückziehen. Auch Praxisberater Bauer hält das für eine gute Vorgehensweise, wobei das nicht immer der Sichtweise des Käufers entspreche. Deshalb glaubt er, „es ist immer wichtig, flexibel zu sein“.
Es gibt also vieles abzustimmen. Deshalb empfiehlt er auch, frühzeitig mit den Planungen zu beginnen. Grob überlegen solle man idealerweise schon zehn Jahre vor einer geplanten Übergabe. Fünf Jahre vor Übergabe könne man sich dann konkreten Fragen stellen: Welche Optionen gibt es gerade? Was möchten beide Seiten, wie findet man zusammen? Vier Jahre lang hat die Suche bei Krinke gedauert. Und das deckt sich auch mit der Erfahrung der Apobank: „Drei bis fünf Jahre kann das Ganze wirklich mal dauern, also man kann schon sagen, es ist leider meistens nicht in einem Jahr erledigt“, so Moderatorin Zumdick.
Füllungen: BEMA und Mehrkostenvereinbarung
Da hierzulande in den meisten Praxen schon seit Jahren nur selten oder gar keine Amalgamfüllungen mehr gelegt werden, ändert sich für die meisten praxen mit dem Amalgam-Aus zum Jahresanfang nicht viel – oder doch? Was sich in der Gl(/-Abrechnung ändert und warum jetzt die Kostenkalkulation einer Füllung wichtiger denn je ist,. ln vielen Praxen kommen bereits ausschließlich Komposit-Materialien zum Einsatz, auch als Basisversorgung.
Was ändert sich durch das Amalgam-Aus ab 1.1.2025 in der Abrechnung der Basisversorgung?
Bisher regelte der BEMA Ziffer 13 a bis d die Abrechnung für eine Füllung mit einem plastischen Füllmaterial und die Ziffern 13 e bis h galten ausschließlich für Kompositfüllungen in der Adhäsivtechnik im Seitenzahnbereich bei konkret definierten Patientengruppen.
Ab Januar 25 werden zwar 13 a bis d aufgewertet, allerdings nur minimal. Letztlich können nur rund ein bis sechs Euro mehr, gestaffelt von der ein- bis zur mehr als dreiflächigen Füllung, oder Eckenaufbauten berechnet werden. lm Klartext heißt das: Eine einflächige Füllung nach 13 a ist dann für ca.40 Euro und eine zweiflächige Füllung für rund 47 Euro zu erbringen. Darin sehe ich keine nennenswerte Aufwertung der GKV-Füllung. Denn bei den Materialkosten, die hier nicht gesondert berechnet werden können, werden sich die höheren Kosten für die Amalgamalternativen bemerkbar machen. Zwar sind die infrage kommenden selbstadhäsiven Basismaterialien wie Glasionomerzemente günstiger als Komposit-Materialien, dennoch ist ein wirtschaftliches Arbeiten zum GKV-Tarif unmöglich.
Die gute Nachricht ist: Die Mehrkostenregelung bleibt.
Für eine Versorgung mit Füllungsmaterialien, die außerhalb der Basisversorgung liegen, kann also eine Mehrkostenvereinbarung nach § 28 Abs. 2 SCB V mit dem Patienten getroffen werden. Die BEMA-sachleistung wird nach wie vor angerechnet.
Stichwort Kostenkalkulation: Lässt sich zum GKV-Tarif kostendeckend arbeiten?
Leider nein. Daher ist es jetzt wichtiger denn je, dass sich die Zahnärzte vor dem Hintergrund der neuen Regelungen eine gute Kostentransparenz verschaffen. Die konkrete Kostenkalkulation einer Basis-Füllung ist empfehlenswert, aber in vielen Praxls noch nicht geschehen.
Das lässt sich relativ einfach berechnen:
In der Regel kann man für eine selbstadhäsive Basisfüllung rund ei ne halbe Stunde Belegungszeit des Behandlungszimmers kalkulieren.
Nach GKV-Tarif werden ca. 40 bis71 Euro berechnet werden können. Je nach Fall ist eine bMF und/oder Lokalanästhesie notwendig und kann berechnet werden.
Aber: Stellen wir dann den in Deutschland durchschnittlichen zahnärztlichen Stundensatz von rund 400 Euro dagegen, tut sich ein Defizit auf. Das kann je nach Materialkosten noch variieren.
Denn auch darüber, ob in einer Praxis möglicherweise ein ,,höherpreisiges“ Basisprodukt zum Einsatz kommt, ist bei einer Erstattung in Höhe von rund 40 bis 7’l Euro unterwirtschaftlichen Aspekten nachzudenken.
Die Zahnärzte sind also gefordert, die Basisversorgung gut zu kalkulieren.
Gegenüber dem Patienten werden sie vor der kommunikativen Herausforderung stehen, die Vorteile einer Füllung mit einem höherwertigen Komposit-Material, dass über eine Mehrkostenvereinbarung abgerechnet wird, verständlich zu erklären.
Ein Argument für eine Mehrkostenvereinbarung ist die Qualität der Füllung.
Was ändert sich in der Abrechnung von Füllungen im Seitenzahnbereich bei besonderen Patientengruppen?
Die BEMA Ziffern 13 e bis h für adhäsive Komposit-Füllungen im Seitenzahnbereich regelten die Basisversorgung für Kinder bis 15 Jahre, Schwangere, Stillende und Patienten mit einer Amalgamallergie oder einer Kontraindikation – und fallen nun komplett weg. Diese Patientengruppe wird auch zuzahlungsfrei mit selbstadhäsiven Materialien im Seitenzahnbereich versorgt. Für adhäsiv befestigte Kompositver-sorgungen muss dann eine Mehrkostenvereinbarung vereinbart werden. Für Kinderzahnärzte bedeutet diese neue Regelung, dass sie ein Bulkfill-Material nur im Falle einer Ausnahmeindikation im Seitenzahnbereich, also wenn ein selbst adhäsives Material nicht indiziert ist, über den BEMA abrechnen können. Für alle anderen Fällen ist der Einsatz von adhäsiv befestigten Kompositen nur über eine Mehrkostenvereinbarung mit den Eltern der jungen Patienten möglich.
Hier eröffnet sich die Problematik einer Zwei-Klassen-Zahnmedizin, weil Kinder, deren Eltern keine Zuzahlung stemmen können, nicht mehr mit einem langlebigeren adhäsiven Komposit versorgt werden. Diesen Fakt können Kinderzahnärzte jedoch auch dazu nutzen, die Individualprophylaxe für die weitere Kariesprävention zu kommunizieren. Stichwort Bulk-Fill-Materialien:
In Ausnahmefällen können diese ohne Zuzahlung abgerechnet werden.
Wie muss das begründet werden?
Das lndikationsspektrum für Glasionomerzemente deckt ein-, zwei- und zur Not vielleicht auch noch eine dreiflächige Füllung ab. Doch für mehrflächige Füllungen ist das Material nicht geeignet. In solchen Ausnahmefällen können Bulk-Fill-Composits ins Spiel kommen – das ist für die Abrechnung jedoch genau zu dokumentieren.
Ist damit zu rechnen, dass sich zukünftig mehr Patienten für eine Basisversorgung entscheiden?
Weil die Patienten seit vielen Jahren wissen, dass eine hochwertigere Füllung mit Mehrkosten verbunden ist, wird das allgemein für unwahrscheinlich gehalten.
Ob sich Patienten für eine adhäsiv befestigte Restauration im Seitenzahnbereich oder für Restaurationen in Mehrschicht- und Mehrfarbentechnik entscheiden, hängt allein davon ab, wie gut die Zahnärzte mit ihnen kommunizieren.
Müssen sich Zahnärzte und Mitarbeitende ab Januar auf mehr Aufklärungs- und Kommunikationsarbeit einstellen? Wie bereitet man sich am besten vor?
Zunächst sollte sich jedes Praxisteam jetzt mit dem Thema Amalgam Verbot und den neuen Abrechnungspositionen auseinandersetzen. Es ist schade, dass der BEMA nun in einer Art Schnellschuss geändert wird, aber für die Zahnärzte noch unklar ist, welche Materialien in welche Anwendungskategorien fallen. Daher stehen die Zahnärzte jetzt davor, die Produkte, die sie täglich einsetzen, im Hinblick auf die neue Regelung einzuordnen. Außerdem ist es wichtig, dass alle Zahnärzte und Mitarbeitenden einer Praxis in der Kommunikation rund um dieses Thema eine einheitliche Tonspur gegenüber ihren Patienten fahren. Das heißt: eine einheitliche Argumentation, wie die Patienten über die unterschiedlichen Materialeigenschaften der Füllungsmaterialien informiert werden. Und letztlich gilt es, im Einzelfall darüber aufzuklären, ob die Indikation des Patienten mit einem Basis-Material sicher versorgt werden kann oder ob es eine ,,bessere“ Materialalternative – wenn auch mit Zuzahlung – gibt. Das alles sollte jetzt in Team-Meetings besprochen werden, damit im Januar möglichst keine Fragen mehr offen sind.
Praxismaterialkosten Zahnersatz
Der BEMA-Strukturausschuss hat eine Neuberechnung der letztmalig Anfang 2021 aktualisierten Liste der Praxismaterialkosten durchgeführt. Bitte beachten Sie die neu ermittelte durchschnittliche Preisspanne. Die Preisspanne beinhaltet in einigen Fällen sowohl Hand- als auch Maschinenmischverfahren.
Überschreiten Ihre Abrechnungen die Empfehlungen, bedarf es in jedem Einzelfall des Nachweises für die erhöhten Kosten auf dem Eigenbeleg:
Zur eigenständigen Ermittlung der Materialkosten pro Einzelfall gehen sie bitte wie folgt vor:
| Preis/Gramm
|
= | Preis der Packung plus MwSt. geteilt durch Gesamtgrammzahl
|
| Einzelfallkosten | = | Preis/Gramm multipliziert mit individuell verbrauchter Menge |
| in Gramm (ggf. zzgl. Kosten für Mischkanülen) |
|
Material
|
Durchschnittliche Preisspanne |
|
|
Alginat
|
3,59 € –
|
5,15 €
|
|
A-Silikon (einphasig) |
13,34 € – |
23,24 € |
|
K-Silikon (einphasig) |
8,42 € – |
15,21 € |
|
Polyäther (+ Härter) |
29,48 € – |
38,22 € |
|
Doppelmisch/Zweiphasen (A- bzw. K-Silikon) |
17,47 € – |
37,13 € |
|
Prov. Krone/Brückenglied individuell
|
7,33 € – |
15,99 €
|
|
Konfektionierter Stift
|
19,96 € – |
29,56 € |
|
Material für direkte Teil-Unterfütterung |
25,65 € – |
45,08 € |
| Material für semipermanente
Schienungen, je Zwischenraum |
5,90 € – |
11,31 € |
KZV Hamburg, Stand 4/2024
Die Kinderschutzleitlinie regelt über Berufsgrenzen hinweg, wie Kindeswohlgefährdung erkannt und abgewendet werden soll. Die Rolle der Zahnmedizin könnte bei der Leitlinien-Aktualisierung noch an Gewicht gewinnen.
Der Schutz von Kindern und Jugendlichen in Deutschland vor Misshandlung, Vernachlässigung und sexuellen Missbrauch rückt nicht zuletzt aufgrund spektakulärer Verbrechen immer wieder in den öffentlichen Fokus. Seit 2011 unternahm der Gesetzgeber vermehrt Anstrengungen, die Gefährdung des Kindeswohls frühzeitiger und systematischer zu erkennen. So wurde im Rahmen des „Runden Tisches Sexueller Kindesmissbrauch“ im Jahr 2011 die Entscheidung getroffen, eine wissenschaftliche und übergeordnete Leitlinie zur Erkennung, Feststellung und Sicherung von Kindesmisshandlung, -vernachlässigung und sexuellem Missbrauch und zum Schutz vor Reviktimisierung zu entwickeln.
Acht Jahre später, Anfang 2019, wurde dann die S3+ Kinderschutzleitlinie (AWMF-Registernummer 027–069) veröffentlicht [1], an der insgesamt 82 Fachgesellschaften, Organisationen und Bundesministerien mitgearbeitet haben − so viele wie an keiner anderen Leitlinie zuvor. Ziel der Leitlinie: Alle Fachkräfte aus Medizin, Pädagogik und öffentlicher Ordnung für das Erkennen und den Umgang mit einer Kindeswohlgefährdung zu sensibilisieren und in ihrer Arbeit zu unterstützen. Seit Anfang dieses Jahres ist die Leitlinie ausgelaufen und sie müsste binnen fünf Jahren überarbeitet werden. Eine erneute Finanzierung durch das Bundesgesundheitsministerium steht allerdings nicht zur Verfügung. Die bei der Leitlinienarbeit federführende Deutschen Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin (DGKiM) versucht daher seit 2022, eine Finanzierung über den Innovationsfonds des G-BA zu erreichen.
Laut Statistischem Bundesamt meldeten die Jugendämter im Jahr 2022 in Deutschland insgesamt 62.300 Kindeswohlgefährdungen durch Vernachlässigung, psychische, körperliche oder sexuelle Gewalt, was einem neuen Höchststand entspricht [2]. Etwa vier von fünf betroffenen Kindern waren jünger als 14 Jahre.
Die Hinweise von Polizei und Justiz haben sich in den vergangenen zehn Jahren verdreifacht. Auch die Schutzmaßnahmen sind in den vergangenen 30 Jahren um das Doppelte gestiegen, in den meisten Fällen durch eine vorläufige Inobhutnahme durch die Jugendämter.
Der weitaus häufigste Anlass für eine Schutzmaßnahme nach der unbegleiteten Einreise aus dem Ausland (43 Prozent) war 2022 die Überforderung der Eltern (26 Prozent), gefolgt von Vernachlässigung (11 Prozent). Doch diese Zahlen dürften wohl nur die Spitze des Eisbergs darstellen, die Dunkelziffer könnte noch weit höher liegen.
„Schätzungen gehen davon aus, dass etwa fünf bis zehn Prozent aller Kinder bis sechs Jahren von Vernachlässigung bedroht sind, was in absoluten Zahlen einer viertel bis halben Million Kindern in Deutschland entspricht“, erklärt Dr. Reinhard Schilke, Oberarzt der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventivzahnmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. Er ist von der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnmedizin (DGKiZ) mandatiert für die Erstellung der alten und neuen Kinderschutzleitlinie.
„Bei der Erarbeitung der Kinderschutzleitlinie war den Pädiatern die Einbeziehung der Zahnmedizin von Anfang an sehr wichtig, da kariöse Zähne ein ganz deutlicher Hinweis auf Vernachlässigung sein können. Denn Karies ist eine chronische Erkrankung, sie deutet darauf hin, dass eine dauerhafte Unterlassung der Fürsorgepflicht vorliegt, sowohl für eine gesunde Ernährung, die Mundhygiene als auch für die (zahn-)ärztliche Vorsorge“, schildert Dr. Schilke, der seit 1991 an der MHH schwerpunktmäßig Kinderzahnheilkunde betreibt.
Im Zusatzdokument „Dentale Vernachlässigung und Verzahnung im Kinderschutz“ der Kinderschutzleitlinie aus dem Jahr 2019 wird dentale Vernachlässigung und die Verzahnung im Kinderschutz dargestellt. Hier ist die Kitteltaschenkarte im Original einsehbar.
Dr. Schilke und seine Kollegin PD Dr. Katharina Bücher aus der Universitätszahnklinik in München, haben somit dazu beigetragen, dass es in der Kinderschutzleitlinie ein eigenes Kapitel Zahnmedizin mit Handlungsempfehlungen für Zahnärzte gibt. Die Kinderschutzleitlinie ist eine medizinische Leitlinie mit mehr als 130 Handlungsempfehlungen, die sich aber auch an andere Professionen richtet, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten, wie Mitarbeitern von Schulen, Vereinen, Sozialhilfe, Jugendamt und Polizei. „Das Leitlinienbüro hat die ersten zwei Jahre damit verbracht, eine gemeinsame Sprache zu finden. Alle wollten das Kindeswohl, aber haben unterschiedlich miteinander kommuniziert“, sagt Schilke.
Systematisch wurden aus Beispielfällen hypothetische Fallvignetten gebildet, die wiederum gescreent und zu Handlungsempfehlungen anhand der Literatur formuliert wurden. Ein zeitintensives Vorgehen, das ohne ein Koordinierungsbüro mit wissenschaftlichen Mitarbeitern nicht zu stemmen sei. Daher ist eine umfassende Aktualisierung ohne eine gesicherte Finanzierung nicht möglich. Diese steht bislang aus. Eine unbefriedigende Situation nicht nur für die involvierten Fachleute und -gesellschaften, sondern letztlich auch für den Kinderschutz in Deutschland.
„Dabei gibt es sicherlich neue Aspekte, die bei der Aktualisierung der Kinderschutzleitlinie Berücksichtigung finden sollten, wie die strukturierte Nachverfolgung durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst“, erklärt Dr. Schilke. Denn anders als bei niedergelassenen Zahnärzten, für die das Nachgehen einer Kindeswohlgefährdung viel Arbeit und mögliche Konflikte mit den Eltern bedeuten, haben die Zahnärzte im öffentlichen Gesundheitswesen (ÖGD) die Bedeutung der Leitlinie für sich entdeckt.
Laut Schilke zeigt sich der Vorteil der aufsuchenden Struktur und flächendeckenden zahnärztlichen Betreuung von Kindern und Jugendlichen durch den ÖGD erstens darin, dass insbesondere Kinder aus Familien in besonderen Lebenslagen und mit einem möglichen Gefährdungspotenzial früh identifiziert und in entsprechende Präventionsprogramme einbezogen werden können. Und zweitens könnte die Kinderschutzleitlinie von den Zahnmedizinern im ÖGD auch effektiv umgesetzt werden, da sie die amtlichen Verfahrenswege kennen und im besten Fall auch bereits Kontakt zum Jugendamt herstellen konnten.
Für die strukturierte Umsetzung solcher Präventionsprogramme sind jedoch die Unterstützung durch Amtsleitung und politische Akteure auf kommunaler Ebene sowie entsprechende personelle Ressourcen vonnöten, die mancherorts fehlen. In solchen Fällen könnte eine aktualisierte Kinderschutzleitlinie ein entscheidender Hebel sein.
„Der niedergelassene Zahnarzt sieht die Kinder, bei denen Vernachlässigung vorliegen könnte, oft in einem späten Stadium. Die Ausweitung der zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen für gesetzlich Versicherte vom 6. bis zum 33. Lebensmonat zeigt kaum Wirkung, es kommen nur wenig mehr Kinder im Vorschulalter in die Zahnarztpraxen als früher. Es ist daher wichtig, die Eltern zu erreichen, die sich bisher nicht um die Zahngesundheit ihrer Kinder gekümmert haben oder die nicht wissen, dass und wie man sich um die Zähne kümmern muss. Und die erreicht man am besten über die aufsuchende Gruppenprophylaxe in Kindergarten oder Schule, denn hier sehen die Zahnärzte des ÖGD die Kinder in der Breite“, sagt Kinderzahnarzt Dr. Schilke.
Um sich aktiv am Kinderschutz zu beteiligen, hat der Vorstand des Bundesverbands der Zahnärztinnen und Zahnärzte des öffentlichen Gesundheitswesens e. V. (BZÖG) Ende des Jahres 2023 eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe Kinderschutz ins Leben gerufen, die in diesem Sommer ein Grundlagenpapier vorgestellt hat [3]. In diesem wird die besondere Bedeutung der kommunalen zahnärztlichen Dienste hervorgehoben, da sie die Kinder in ihren Lebenswelten erreichen und so mögliche Gefährdungen frühzeitig erkennen und Hilfen vermitteln können.
Zudem soll die Implementierung praxisrelevanter Hinweise und Konzepte auch als Handreichung dafür verstanden werden, den relevanten Akteuren auf kommunaler Ebene die richtigen Wege im Zusammenhang mit der konzeptuellen Umsetzung entsprechender Präventionsprogramme und möglicher Kooperationen zu zeigen, heißt es im Grundlagenpapier. Bisher sei es schwierig, einen Schwellenwert für dentale Vernachlässigung (Dental neglect) festzustellen und es sollte daher Ziel sein, auf eine einheitliche Definition und Standardisierung der verschiedenen zahnmedizinischen Parameter für das Vorliegen einer potenziellen Kindeswohlgefährdung hinzuwirken.
Diejenigen Zahnärzte, die an der Aktualisierung der Kinderschutzleitlinie mitarbeiten möchten, bemühen sich um die Zulassung der folgenden PICO-Fragen:
Zu allen drei vorgeschlagenen PICO-Fragen liegen bereits publizierte Studienergebnisse vor. Die genannten PICO-Fragen verfolgen das Ziel der Realisierung einer verbesserten Mundgesundheit durch eine strukturierte Nachverfolgung durch den ÖGD, einer Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität durch die Zahnsanierung und einer stärkeren Verankerung des Themas Kindeswohlgefährdung in der zahnmedizinischen Lehre und Fortbildung.
PICO steht dabei als Akronym für:
Um Karies als Zeichen einer Kindeswohlgefährdung identifizieren zu können, gibt die Kinderschutzleitlinie Handlungsempfehlungen, wonach das mehrstufige Vorgehen nach Paragraf 4 des Gesetzes zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG) zugrunde gelegt ist:
Wurden Personensorgeberechtige über die Art und das Ausmaß der kariösen Erkrankungen ihres Kindes, den Nutzen einer Behandlung, die spezifischen Behandlungsoptionen und den Zugang zu diesen Behandlungsoptionen zur Abwendung von weiterführenden Schäden informiert und enthalten sie ihren Kindern eine indikationsgerechte zahnärztliche Behandlung oder erforderliche Unterstützung bei der Mundhygiene vor, ist dies ein gewichtiger Anhaltspunkt für eine Vernachlässigung.
Hierbei sind insbesondere das Alter und der Entwicklungsstatus der Kinder und Jugendlichen zu berücksichtigen. „Das zahnärztliche Behandlungsteam ist aber nicht dafür verantwortlich, eine Diagnose Kindesmisshandlung oder -vernachlässigung zu stellen. Es sollte jedoch Anhaltspunkte dafür objektivieren und dokumentieren sowie die Bedenken in angemessener und insbesondere in verständlicher Weise mit den entsprechenden Stellen wie dem zuständigem Jugendamtsmitarbeiter teilen“, sagt Schilke.
Auch nach der Einführung des Gesetzes zur Stärkung von Kindern und Jugendlichen (KJSG) im Jahr 2021 besteht bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung in Deutschland lediglich ein Handlungsgebot, jedoch keine Meldepflicht wie beispielsweise in skandinavischen Ländern und England.
Die Pflicht zum Tätigwerden nach Paragraf 4 KKG setzt das Ausschöpfen der eigenen Möglichkeiten voraus, darunter ein Gespräch mit den Betroffenen, das Hinwirken auf Behandlung oder Hilfen, und bietet die Möglichkeit einer Beratung durch Dritte, bevor das Jugendamt informiert wird. Nur wenn eine akute Gefährdung des Kindes vorliegt, soll das Jugendamt unmittelbar informiert werden. So können unnötige Meldungen vermieden werden, während das Vertrauensverhältnis zwischen (Zahn-)Arzt und Familie erhalten bleibt. Dies ist eine wichtige Voraussetzung, wenn eine Behandlung erreicht werden soll.
Als wichtige Neuerung durch das Kinder- und Jugendstärkungsgesetz wurde eine Rückmeldung durch das Jugendamt an die Berufsgeheimnis- träger eingeführt. Dabei wird mitgeteilt, ob es die gewichtigen Anhaltspunkte für die Kindeswohlgefährdung bestätigt sieht und ob es zum Schutz des Kindes oder Jugendlichen tätig geworden ist und noch tätig ist.
Dieses Wissen um den weiteren Fortgang des Verfahrens ist für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit sicherlich wichtig. Schilke versichert zudem, dass kein Zahnarzt oder Arzt bei einer Meldung eine Verletzung seiner Schweigepflicht befürchten müsse, wenn ein begründeter Verdacht einer Kindeswohlgefährdung vorliegt, da das Kindeswohl als ein höherwertiges Gut als das Berufsgeheimnis angesehen wird.
Auf Nachfrage der dzw, warum die Kinderschutzleitlinie bislang keine Förderzusage erhalten habe, teilte die Geschäftsstelle des Innovationsausschusses mit, dass man sich zu eingereichten beziehungsweise abgelehnten Förderanträgen grundsätzlich nicht äußere. Das Verfahren der Antragsbewertung sei in Paragraf 9 der Verfahrensordnung des Innovationsausschusses [4] geregelt.
Stattdessen wurde auf das Projekt MeKidS.best [5] im Ruhrgebiet verwiesen, das aktuell durch den Innovationsausschuss gefördert würde. Zudem sei Ende 2020 ein Beschluss des G-BA in Kraft getreten, mit dem Schutzkonzepte für Kinder und Jugendliche in medizinischen Einrichtungen ein verpflichtender Bestandteil eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements seien.
Dr. Reinhard Schilke war nach dem Studium der Zahnmedizin in Münster von 1991 bis 1994 als wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Medizinischen Hochschule Hannover tätig. Im Anschluss an seine Ausbildung zum Fachzahnarzt für Kieferorthopädie ist er seit 1998 als Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Oberarzt in der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde der MHH beschäftigt. Er leitet die Arbeitsgruppe Kinderzahnheilkunde der Klinik (Klinikleitung: Prof. Dr. N. Schlüter), ist Mitglied der Arbeitsgruppe Kindesschutz Hannover des Kinderkrankenhauses Auf der Bult und der Medizinischen Hochschule Hannover sowie Mandatsträger der DGKiZ bei der AWMF S3+ Leitlinie Kinderschutz. Seine Hauptarbeitsgebiete sind die Kinderzahnheilkunde ebenso wie die Zahnerhaltung und die Auswirkungen von seltenen Erkrankungen auf den Mundraum.
[1] https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/027–069
Zuletzt aufgerufen am 2. Oktober 2024
[2] https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2023/08/PD23_304_225.html
Zuletzt aufgerufen am 19. September 2024
[3] https://www.bzoeg.de/positionspapiere.html
Zuletzt aufgerufen am 2. Oktober 2024
[4] https://innovationsfonds.g-ba.de/downloads/media/399/Verfahrensordnung_Innovationsausschuss_2024–06–17.pdf
Zuletzt aufgerufen am 2. Oktober 2024
[5] https://innovationsfonds.g-ba.de/projekte/neue-versorgungsformen/mekids-best-medizinischer-kinderschutz-im-ruhrgebiet-einrichtungsuebergreifende-zusammenarbeit-zur-verbesserten-detektion-und-versorgung-bei-kindeswohlgefaehrdung.254
Zuletzt aufgerufen am 2. Oktober 2024
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• motorische Unruhe, große Angst
• Wurzelkaries
• Erschwerung durch Vorpräparation
• schwierige Farbgestaltung durch vorhandene Kronen und Brücken
• überdurchschnittlich schwierige Separation
• verlängerte Einsatzzeit
• computergestützte Verfahren
• außerordentlich erschwerte Kieferumformung auf Grund ausgeprägtem Zungenpressen
• sehr erschwerte Kieferumformung von orofacialen Dyskinesien
• deutlich erschwerte Einstellung in den Regelbiss auf Grund asymetrischer Distalbisslage
• extremer Zahnengstand
• Pfeilerdivergenzen
• starke Wurzeleinziehungen und damit einhergehende ungünstige Präparationsgrenze
• überhöhter Schluckmodus und übermäßiger Speichelfluss
• muskuläre Verspannungen
• schwere Okklusionsstörung mit exzessivem Bruxismus
• Totalverlust der Stützzone
• Eingliederung einer Verblendkrone
Aus dieser Veröffentlichung geht auch hervor, dass die Beihilfe – auch wenn die Rechnung korrekt erstellt ist – ggf. nur einen Teil der Rechnung erstattet und dem Beihilfeempfänger den nicht erstatteten Kostenanteil zur Begleichung überlässt.
Natürliche Zähne haben keine einheitliche, sondern eine individuelle, vielfältige und lebendige Farb- und Formgestaltung, die insbesondere durch unterschiedlich mineralisierte Bereiche im Zahnschmelz während der Zahnbildung sowie durch spätere Verfärbungen verursacht wird. Durch eine individuelle Schichttechnik, naturgetreue Oberflächenbearbeitung und akzentuierte Bemalung gelingt dem Zahntechniker eine perfekte Angleichung des Zahnersatzes an die natürlichen Zähne zu einer optimalen, nämlich möglichst „echt“ aussehenden Versorgung mit Zahnersatz.
Routinemäßig werden von Versicherungen Leistungsabrechnungen beanstandet, wenn Zahntechnikerleistungen wie das „individuelle Charakterisieren“ oder „Zahnfarbenbestimmungen“ aufgeführt sind. Dabei wird unbeachtet gelassen, dass sich die zahnärztliche und ärztliche Behandlung am Stand der Wissenschaft zu orientieren hat und die moderne Zahnheilkunde eine optisch ansprechende Versorgung mit Zahnersatz vorsieht.
Insoweit ist das immer wieder von Versicherungen vorgebrachte Argument, diese Individualisierungsmaßnahmen an prothetischen Versorgungen seien nicht erstattungsfähig, weil keine medizinische Notwendigkeit für diesen Aufwand bestehe, unzutreffend.
In einem Rechtsstreit, den das Landgericht (LG) Essen am 10.01.2005 (Az.: 1 O 250/05) entschieden hat, wurde wörtlich ausgeführt:
„… ist der Patient nicht pflichtversichert hat er nicht nur Anspruch auf eine den medizinischen Standard ausreichende Leistung, sondern kann jede Leistung in Anspruch nehmen, soweit sie nicht über den Standard hinausgeht. Zur notwendigen Heilmaßnahme gehört nicht nur das funktionell Unerlässliche, sondern auch eine Diskretion der Prothetik. Ein deutlich sichtbar ’falsches Gebiss’ entspricht nicht mehr dem Standard. Die Zahnfarbenbestimmung wie auch die individuelle Charakterisierung sind kein überflüssiger Aufwand, denn sie dient dem vernünftigen Zweck, die Prothetik zu kaschieren. Daher unterliegt sie der Erstattungspflicht der Beklagten.“
In einem Urteil vom 11.01.2006 (Az.: 23 O 501/03) stellte das Landgericht (LG) Köln fest, dass Patienten einen Anspruch auf eine auch unter ästhetischen Gesichtspunkten einwandfreie Leistung haben.
Der Sachverständige hatte in seinem Gutachten darauf hingewiesen, dass die „Zusatzleistungen im Bereich der Zahnfarbenbestimmung und Keramikverblendung“ letztlich einen hohen ästhetischen Standard des Zahnersatzes gewährleisten sollen. Dennoch könne die medizinische Notwendigkeit nicht mit dem Hinweis darauf verneint werden, dass es sich lediglich um eine kosmetische Behandlung gehandelt habe. Dies wird als allgemein erwarteter und angemessener Standard einer zahnärztlichen Ersatzbehandlung angesehen.
Mit Urteil vom 08.06.2011 (Az. 23 O 274/09) hat das Landgericht Köln erneut entschieden, dass für die Leistungen individuelle Farbgestaltung und Kontrolle der Präparationsgrenze unter dem Mikroskop eine Erstattungspflicht bestehe.
Dazu ein Zitat aus der Urteilsbegründung: „Zwar liegen den vorgenannten Behandlungsmaßnahmen ästhetische Gründe zugrunde, jedoch besteht eine Erstattungspflicht nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer dennoch. Denn die Beklagte ist aufgrund des Versicherungsvertrages verpflichtet, die Kosten für Zahnersatz zu tragen. Dass dieses Leistungsversprechen auch die Kosten umfasst, die dafür anfallen, dass der Zahnersatz äußerlich so gestaltet wird, dass er in seinem Aussehen dem Aussehen natürlicher Zähne soweit wie möglich angenähert wird, versteht sich aus Sicht der Kammer von selbst.”
Auch das Landgericht Hagen hat mit Urteil vom 07.05.2013 (Az.: 4 O 358/10) auf der Grundlage eines Sachverständigengutachtens den Anspruch auf Ersatz der Kosten für die abgerechnete individuelle Charakterisierung mittels Cerec bejaht. Aus der Sicht des Sachverständigen handelt es sich um eine sinnvolle medizinische Maßnahme im Rahmen der Herstellung von individuellen Kronen, die nach der BEB für Privatpatienten auch berechnet werden kann.
Das Amtsgericht (AG) Köln stellt mit Urteil vom 24.11.2015 (Az.: 146 C 113/14) fest, das individuelle Charakterisieren umfasse u.a. die Bestimmung von Oberflächenform, -textur und –struktur, von Irregularitäten und Oberflächenveränderungen. Diese Leistung komme zu der korrekten Farbbestimmung hinzu und sei für das möglichst unauffällige Einordnen der Ersatzzähne als zahntechnische Leistung medizinisch notwendig.
Es bleibt einer Versicherung zwar unbenommen, gewisse Leistungen auszugrenzen. Dies allerdings muss bei Vertragsabschluss bereits mitgeteilt werden, schließlich müssen Sie über dadurch resultierende Zusatzkosten informiert sein. Nachträglich die Erstattung beliebig zu reduzieren ist jedoch nicht statthaft.
Juradent-ID: 2235