In Kenntnis des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Urteil v. 05.03.2021 – Az.: 5 C 11.19) hat am 13.01.2025 das Amtsgericht (AG) Bottrop (Az.: 12 C 40/23) entschieden, dass die GOZ-Nr. 2197 neben den Gebühren nach Nr. 6100 der Anlage 1 der GOZ abrechenbar ist.

Die Beihilfe hatte dem Versicherten unter Verweis auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts mitgeteilt, dass die Gebühr nach GOZ-Nr. 2197 nicht neben der Gebühr nach GOZ-Nr. 6100 abrechenbar sei. Unter Berufung auf dieses Urteil forderte die Klägerin die Beklagten zur Rückforderung eines Betrages in Höhe von 386,86 EUR auf.

Aus den Entscheidungsgründen:

Gemäß § 286 Abs. 1 S. 1 ZPO habe das Gericht unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlung und des Ergebnisses einer Beweisaufnahme nach freier Überzeugung zu entscheiden, ob eine tatsächliche Behauptung als wahr oder nicht wahr zu erachten sei. Die hiernach erforderliche Überzeugung des erkennenden Gerichts erfordere keine absolute oder unumstößliche Gewissheit und auch keine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, sondern vielmehr nur einen für das praktische Leben brauchbaren Grad an Gewissheit, der vernünftigen Zweifel zwar nicht ausschließe, diesen jedoch Schweigen gebiete (BGH, Urteil vom 03.06.2008 – VI ZR 235/07).

Das Gericht verweist zunächst auf Urteile mit vergleichbaren Fallkonstellationen des Amtsgerichts Waiblingen, Urteil vom 21.07.202 (Az.: 7 C 533/20), Landgerichts Stuttgart, Urteil vom 15.02.2023 (Az.: 4 S 153/22) und Landgerichts Hildesheim, Urteil vom 24.07.2014 (Az.: 1 S 15/14) und vertritt wie diese die Ansicht, dass im Streitfall die Gebühren nach GOZ-Nr. 2197 neben den Gebühren nach GOZ-Nr. 6100 abrechenbar sind.

Es stellt sodann fest, dass der Sachverständige in seinen schriftlichen Gutachten in nachvollziehbarer und überzeugender Weise zu der Beurteilung gelangt sei, dass die adhäsive Befestigung von Brackets im Rahmen der Eingliederung eines Klebebrackets zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel nur eine der möglichen Behandlungsalternativen für das Aufkleben von Brackets darstelle. Zur Begründung führte der Sachverständige insbesondere aus, dass als Alternative zu Bracketklebern auf Kunststoffbasis kunststoffverstärkte Kleber auf Glasionomerbasis zur Verfügung stehen und zur Bracketklebung eingesetzt würden. Im Fachgebiet der Kieferorthopädie seien im Zeitpunkt der streitgegenständlichen Leistungserbringung sehr unterschiedliche Bracket-Klebesysteme gebräuchlich gewesen und seien in der Fachwelt einzelfallbezogen unterschiedlich zum Einsatz gekommen.

Das Gericht schließt sich den schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen nach eigener Prüfung vollumfänglich an. Zunächst sei der Sachverständige als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie für die vorliegende Beweisfrage besonders geeignet. Zudem habe der Sachverständige sein Ergebnis sorgfältig und in einer überzeugenden Art und Weise begründet.

Nach Ansicht des Gerichts wäre eine Gebühr nach Nr. 2197 neben der Gebühr nach Nr. 6100 der Anlage 1 der GOZ nur dann nicht abrechenbar, wenn einzig die adhäsive Befestigung im Rahmen der Eingliederung eines Klebebrackets zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel eine Behandlung darstellen würde, welche den allgemein anerkannten fachlichen Standards entspreche.

Die entsprechende Zahlung des kieferorthopädischen Honorars erfolgte insoweit aufgrund zulässiger Abrechnung der unstreitig durchgeführten kieferorthopädischen Behandlungen, mithin mit Rechtsgrund, so abschließend das Gericht.

Führt die ohne Einwilligung des Patienten vorgenommene Erweiterung der zahnärztlichen Behandlung zur Verletzung des Nervus lingualis, kann unter dem weiteren Gesichtspunkt der Genugtuung ein Schmerzensgeld von 10.000 Euro in Betracht kommen. Zu diesem Ergebnis kam das Oberlandesgericht (OLG) Naumburg mit Urteil vom 24.09.2024 (Az.: 1 U 86/23) und führte dazu aus, dass es sich beim abgesprochenen oberflächlichen Abtragen einer Zahnfleischkapuze (Exzision 1) um eine einfache, wenig invasive Routine- oder Banalmaßnahme handle. Dagegen sei die vom Behandler unzweifelhaft durchgeführte tiefe Exzision der Schleimhautwucherung (Exzision 2) ein zahnärztlich-chirurgischer Eingriff im engeren Sinne.

Erweitere der Behandler den Eingriff in diesem Sinne, konnte und musste er innehalten und für die weitergehende Einwilligung unter Einschluss der erforderlichen Selbstbestimmungsaufklärung der Klägerin Sorge tragen. Dies habe er nicht getan, sondern die Exzision 1 kommentarlos ohne Einwilligung der Klägerin auf eine Exzision 2 erweitert.

Erschwerend komme hinzu, dass die geplante tiefe Exzision regelmäßig nach einer Röntgenaufnahme verlange, die dem Zahnarzt nicht vorlag und von ihm auch intraoperativ nicht angefertigt worden sei. Vor der tiefen Gewebeabtragung bedürfe es der Beurteilung der Lage und der Erhaltungswürdigkeit des Weisheitszahns sowie der Platzverhältnisse. Bei einem röntgenologisch erkennbaren Engstand sei die tiefe (komplikationsbehaftete und damit aufklärungsbedürftige) Exzision 2 eine sinnlose Maßnahme, weil dann – wie im Falle der Klägerin – die Extraktion des Zahnes die gebotene Behandlungsmethode sei. Der Zahnarzt habe damit „blind“ eine überflüssige und nicht erfolgversprechende tiefe Exzision durchgeführt. Dadurch sei es, so der Sachverständige, zweifelsfrei auf Grund der tiefen Exzision zu einer dauerhaften Verletzung des Nervus lingualis gekommen.

Bemessung des Schmerzensgeldes

Die Klägerin habe mit der Ablehnung des Vergleichsvorschlages richtig auf die Genugtuungsfunktion des Schmerzensgeldes verwiesen, die hier ausnahmsweise zum Tragen komme. Zumindest unter Berücksichtigung dessen, dürfe die Klägerin nicht unter 10.000,00 EUR entschädigt werden.

„Auch bei der Bemessung des Schmerzensgeldes in Arzthaftungssachen kann der Gesichtspunkt der Genugtuung im Falle objektiv wie subjektiv groben Verschuldens Bedeutung erlangen. Die Genugtuungsfunktion des Schmerzensgeldes bringt eine durch den Schadensfall hervorgerufene persönliche Beziehung zwischen Schädiger und Geschädigtem zum Ausdruck, die es aus der Natur der Sache heraus gebietet, alle Umstände des Falles in den Blick zu nehmen und, sofern sie dem einzelnen Schadensfall sein besonderes Gepräge geben, bei der Bestimmung der Leistung zu berücksichtigen, wozu der Grad des Verschuldens des Schädigers gehört (BGH NJW 2022, 1443, 1444). Auch bei einer unzureichenden Selbstbestimmungsaufklärung kann die subjektive personale Seite der Verantwortlichkeit von Bedeutung sein und den Schadensfall prägen.

Der Beklagte wusste um die fehlende Einwilligung der Klägerin in eine tiefe Exzision. Als ausgebildetem Zahnmediziner war ihm bekannt, dass es sich bei der tiefen Exzision um einen chirurgischen Eingriff handelte, der mit Risiken, wie der Verletzung des Nervus lingualis, verbunden war. Weiter hatte der Beklagte Kenntnis von der Notwendigkeit der Einwilligung der Klägerin in einen solchen Eingriff, von der Bedeutung der Risiken und Behandlungsalternativen für die Willensbildung der Klägerin und damit von der Notwendigkeit, die Klägerin vor ihrer Einwilligung ordnungsgemäß aufzuklären. Dies hat der Beklagte willentlich unterlassen.

Das Vorgehen des Beklagten beeinträchtigte damit vorsätzlich die körperliche Integrität der Klägerin und nahm die medizinische Sinnlosigkeit dieser Maßnahmezumindest billigend in Kauf.Der Schaden am Nervus lingualis wurde in dieser Situation zweifelsohne grob fahrlässig verursacht, wenn man nicht sogar auch insoweit bedingten Vorsatz annehmen muss.“

Rückzahlungsklausel

Entscheidend ist, ob diesbezüglich eine entsprechende vertragliche (oder tarifvertragliche) Vereinbarung existiert und wenn ja, ob es sich hierbei nicht um eine Klausel handelt, welche die Arbeitnehmerin/ den Arbeitnehmer unangemessen benachteiligt. Ist dies nämlich der Fall, ist die Klausel unwirksam.

So stufte beispielsweise das Landesarbeitsgericht (LAG) München in seiner Entscheidung vom 26. Mai 2009 (Az.: 6 Sa 1135/08) folgende Klausel als eine unangemessene Benachteiligung ein:

“ Der Mitarbeiter ist verpflichtet, die Gratifikation zurückzuzahlen, wenn das Beschäftigungsverhältnis bis zum 31.03. des auf die Auszahlung folgenden Kalenderjahres durch Kündigung durch den Arbeitnehmer oder den Arbeitgeber oder durch Aufhebungsvertrag endet.“

Zur Begründung führte das LAG München im konkreten Fall aus:

„ Die Rückzahlungsklausel benachteiligt den Kläger entgegen Treu und Glauben in unangemessener Weise, insoweit auch bei Ausspruch einer betriebsbedingten Arbeitgeberkündigung eine Rückzahlungsverpflichtung hinsichtlich der Weihnachtsgratifikation entsteht (§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB); sie ist jedenfalls insoweit unwirksam (§ 306 Abs. 2 BGB). (…) Im Rahmen der nach § 307 BGB anzustellenden Interessenabwägung ist auch der die Rückzahlungspflicht auslösende Tatbestand zu berücksichtigen (Thüsing in v. Westphalen Vertragsrecht und AGB-Klauselwerke Stand März 2006 Stichwort: Arbeitsverträge Rn. 151). Es ist nicht zulässig, die Rückzahlungspflicht schlechthin an jedes Ausscheiden des Arbeitnehmers zu knüpfen, das innerhalb der in der Klausel vorgesehenen Bleibefrist stattfindet. Vielmehr muss nach dem Grund des vorzeitigen Ausscheidens unterschieden werden (vgl. Dorndorf in Däubler/Dorndorf AGB-Kontrolle im Arbeitsrecht § 307 BGB Rn. 119). Eine Rückzahlungsklausel stellt nur dann eine ausgewogene Gesamtregelung dar, wenn es der Arbeitnehmer in der Hand hat, durch eigene Betriebstreue der Rückzahlungspflicht zu entgehen. (…) Die in Ziff. 10.4 des Arbeitsvertrages enthaltene Rückzahlungsklausel differenziert nicht danach, wessen Verantwortungs- und Risikobereich die Beendigung des Arbeitsverhältnisses zuzurechnen ist.“

Achten Sie also unbedingt darauf, dass die Rückzahlungsklausel auf ein „Verschulden“ des Arbeitnehmers abstellt. So findet sich z.B. im „Merkblatt zur Zahlung der „Besonderen Zuwendung“ im Kontext arbeitsvertraglicher Vereinbarungen“ der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe folgende Formulierung:

„Die erhaltene Weihnachtsgratifikation ist in voller Höhe zurückzuzahlen, wenn Sie aufgrund eigener Kündigung oder durch Arbeitsvertragsbruch, treuwidrigem Verhalten, Störung des Betriebsfriedens bis einschließlich ………… des folgenden Kalenderjahres aus dem Beschäftigungsverhältnis ausscheiden. Dies gilt auch dann, wenn das Beschäftigungsverhältnis im gegenseitigen Einvernehmen oder durch Kündigung des Praxisinhabers aus einem von der Angestellten zu vertretenen wichtigen Grund beendet wird.“

Ebenso ist der im Rahmen eines Muster-Anstellungsvertrages gewählte Formulierungsvorschlag der Zahnärztekammer Nordrhein denkbar:

„Eine Zahlung kommt nur in Betracht, wenn das Anstellungsverhältnis zum Auszahlungszeitpunkt ungekündigt ist. Der/die Angestellte ist zur Rückzahlung der gezahlten Gratifikation verpflichtet, wenn das Anstellungsverhältnis vor dem … des auf die Auszahlung folgenden Kalenderjahres aufgrund einer Kündigung des/der Angestellten endet, es sei denn, dass diese auf rechtswidrigem und schuldhaftem Verhalten des Arbeitgebers beruht oder wenn das Arbeitsverhältnis vor dem … des auf die Auszahlung folgenden Kalenderjahres aufgrund einer Kündigung des Arbeitgebers aus anderen als betriebsbedingten Gründen endet.“

Rückzahlungshöhe

Ferner gilt es zu beachten, dass das Bundesarbeitsgericht die Gültigkeit von Rückzahlungsklauseln gemessen an der Höhe der gezahlten Gratifikation eingeschränkt und folgende Kriterien entwickelt hat:

Höhe der Gratifikation	Folge
Bis EUR 100	Rückzahlungsklausel unzulässig
Über 100 €, weniger als ein Monatsgehalt	Bindung per Rückzahlungsvereinbarung bis zum 31.3. des Folgejahres möglich
Ein Monatsgehalt	Bindung über die folgenden 3 Monate hinaus bis zum nächstmöglichen Kündigungstermin. Im Fall einer 2jährigen Beschäftigung ist das z. B. der 30.04. des Folgejahres (BAG-Urteil v. 28.4.2004, Az. 10 AZR 356/03)
Bis zu 2 Monatsgehälter	Bindung bis zum 30.6. des Folgejahres möglich. (BAG-Urteil v. 25.9.2002, Az: 10 AZR/7/02)
2 Bruttogehälter und mehr	Bei einer Gratifikation von mehr als 2 Monatsgehältern ist eine Staffelung zulässig. Bei einem Ausscheiden – bis zum 31.3. des Folgejahres 1,5 Bruttogehälter, bei einem Ausscheiden bis zum 30.6. des Folgejahres ein Bruttogehalt, bei einem Ausscheiden bis zum 30.9. des Folgejahres die Hälfte des Brutto-monatsgehalts

Achtung: Eine Rückzahlungsklausel ist unwirksam, wenn sie weder Voraussetzungen für die Rückzahlungspflicht noch einen eindeutig bestimmten Zeitraum für die Bindung der Beschäftigten festlegt (Urteil des BAG v. 14.06.95, 10 AZR 25/94)!

Vertiefende Informationen zu diesem Thema bietet Ihnen darüber hinaus das bereits genannte „Merkblatt zur Zahlung der „Besonderen Zuwendung“ im Kontext arbeitsvertraglicher Vereinbarungen“ der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe (Stand: 01.01.2012), welches Ihnen anliegend zum Download zur Verfügung steht.

Urteil vom 02.05.2024

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat mit Urteil vom 02.05.2024 (Az.: III ZR 197/23) entschieden, dass aus § 8 Abs. 7 Abs. 2 und 3 des Bundesmantelvertrags – Zahnärzte keine Schriftformerfordernis im Sinne des § 125 BGB für andersartige Versorgungen abzuleiten ist. Da die Kosten vorab durch einen Heil- und Kostenplan festgelegt und von der Krankenkasse geprüft werden müssten, sei eine ausreichende Transparenz und Schutz vor übereilten Entscheidungen gewährleistet.

Hintergrund der Entscheidung

Beklagter war ein gesetzlich versicherter Patient, der im März 2019 folgende Vereinbarungen unterzeichnet hatte:

Vier Heil- und Kostenpläne, die implantologische Leistungen betrafen und eine Gebührenvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ für ein DVT. Im gleichen Zeitraum einen Heil- und Kostenplan für OK/UK Totalprothesen mit 8 Wurzelstiftkappen mit Stift als Prothesenanker mit voraussichtlichen Gesamtkosten von 8.057,18 EUR und einem Eigenanteil von 7.282,92 EUR.

Einen weiteren Heil- und Kostenplan vom 1. Oktober 2019 für die Versorgung des zahnlosen Ober- und Unterkiefers mit jeweils einer totalen Prothese unter Verwendung eines zweiphasigen Implantatsystems für acht Zähne, mit voraussichtlichen Gesamtkosten von 13.685 EUR und einem Eigenanteil von 12.678,46 EUR, auf dessen Grundlage die nachfolgende zahnärztliche Behandlung erfolgte, hatte der Patient erhalten, aber nicht unterschrieben. Der Plan wurde jedoch vorschriftsgemäß der Krankenkasse des Patienten übermittelt, die einen Festzuschuss in Höhe von 1.006,54 EUR bewilligte.

Der Patient verweigerte nach der Implantation und Versorgung mit entsprechendem Zahnersatz trotz mehrfacher Aufforderungen die Zahlung.

In den vorherigen Instanzen wurde die Klage des Abrechnungsunternehmens abgewiesen. Das Landgericht Berlin argumentierte, die Unterschrift sei nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erforderlich. Das Kammergericht Berlin lehnte den Anspruch mit der Begründung ab, ein Schriftformerfordernis ergebe sich aus § 8 Abs. 7 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z).

Aus den Entscheidungsgründen:

Der BGH hat nunmehr entschieden, dass sich für einen Heil- und Kostenplan für eine andersartige Versorgung weder aus § 8 Abs. 7 Satz 2 und 3 des Bundesmantelvertrages Zahnärzte (BMV-Z) noch aus der GOZ (§ 2 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit § 1 Abs. 2 Satz 2) ein Schriftformerfordernis im Sinne des § 125 BGB ableiten lasse.

§ 28 Abs. 2 Satz 4 SGB V schreibe eine schriftliche Vereinbarung für den Fall vor, dass der Versicherte bei Zahnfüllungen eine überobligatorische Versorgung wähle (z.B. eine Inlay-Versorgung aus Gold oder Keramik), da als ausreichend und zweckmäßig nur die preisgünstigste plastischeFüllung anzusehen sei. Wähle der Versicherte eine solche überobligatorische Füllung, habe er als Rechtsfolge die Mehrkosten zu tragen, was allerdings gemäß § 28 Abs. 2 Satz 4 SGB V eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten voraussetzt.

Diese Vorschrift sei für Zahnersatzleistungen indes nicht einschlägig:

„Für den Bereich der Versorgung mit Zahnersatz (§§ 55 ff SGB V) besteht kein solches gesetzliches Schriftformerfordernis, weil die zu erwartenden Kosten aus dem zwingend vor der Behandlung zu erstellenden und von der Krankenkasse insgesamt – auch hinsichtlich der zusätzlichen beziehungsweise andersartigen Leistungen nach § 55 Abs. 4 und 5 SGB V – zu prüfenden Heil- und Kostenplan ersichtlich sind […].

Inhaltlich muss die Prüfung insbesondere die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der geplanten Maßnahmen sowie die sonstigen Anspruchsvoraussetzungen der Leistung umfassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 SGB V entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund (§ 87 Abs. 1a Satz 6 SGB V), wobei die Bewilligung des Festzuschusses grundsätzlich vor der Behandlung zu erfolgen hat.

Der Versicherte wird dadurch hinreichend vor übereilten Entscheidungen geschützt. Es fehlt auch nicht an der nötigen Transparenz hinsichtlich der zu tragenden Kostenanteile, zumal der Versicherte den ausgefüllten Kostenplan beziehungsweise einen entsprechenden Vordruck zur Vorlage bei der Krankenkasse erhält […] und den Vertragszahnarzt nach § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht trifft, die er in Textform (§ 126b BGB) erfüllen muss.

Sofern – wie hier – eine andersartige Versorgung erfolgte, erhält der Versicherte den bewilligten Festzuschuss unmittelbar von seiner Krankenkasse (§ 55 Abs. 5 SGB V). Die KZV ist in diesem Fall nicht mehr in das Abrechnungsverfahren einbezogen. Vielmehr macht der Vertragszahnarzt selbst seinen Anspruch auf Bezahlung der bei der Behandlung entstandenen Kosten unmittelbar und in vollem Umfang gegenüber dem Versicherten nach der GOZ geltend […].“

Auch § 8 Abs. 7 Satz 2 und 3 BMV-Z enthält kein Schriftformerfordernis

Anders als das Berufungsgericht meine, enthalte § 8 Abs. 7 Satz 2 und 3 BMV-Z kein Schriftformerfordernis für den Fall, dass der Versicherte sich für eine gleichartige (§ 55 Abs. 4 SGB V) oder eine andersartige (§ 55 Abs. 5 SGB V) Versorgung entscheide. Dies folge aus dem Wortlaut und dem systematischen Zusammenhang der einzelnen Sätze des Absatzes 7 sowie aus einem Vergleich mit der in § 18 Abs. 8 Satz 3 Nr. 2 und 3 des Bundesmantelvertrags – Ärzte (BMV-Ä) enthaltenen Regelung.

Nach § 8 Abs. 7 Satz 1 BMV-Z rechne der Vertragsarzt gegenüber dem Versicherten die Eigenanteile an den Kosten der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen und der kieferorthopädischen Behandlung sowie die Mehrkosten für Zahnfüllungen nach § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V und für Zahnersatz und Zahnkronen nach § 55 Abs. 4 und 5 SGB V ab. Dadurch werde, soweit es um die Kosten für Zahnersatz geht, hinsichtlich der Abrechnung der Regelversorgung (§ 56 Abs. 2 SGB V) sowie der gleichartigen beziehungsweise andersartigen Versorgung (§ 55 Abs. 4 und 5 SGB V) auf die Regelung des § 87 Abs. 1a SGB V Bezug genommen, die – wie dargestellt – für den zwingend zu erstellenden Heil- und Kostenplan keine Schriftform im Sinne der §§ 125, 126 BGB, sondern eine umfassende Prüfung durch die Krankenkasse vorsehe (siehe § 87 Abs. 1a Satz 2 und 4 SGB V).

„Der von den Parteien vorgelegte Heil- und Kostenplan vom 1. Oktober 2019 erfüllt die vorgenannten Kriterien und entspricht den Vorgaben der Anlage 2 zum BMV-Z. Aus dem verwendeten Vordruck 3a „Heil- und Kostenplan Teil 1“ (Anlage B 6 S. 2) ergeben sich insbesondere der Befund, die Regelversorgung und die Therapieplanung. Außerdem ist darin kenntlich gemacht, dass die Auszahlung des Festzuschusses gemäß § 55 Abs. 5 SGB V direkt von der Krankenkasse an den Versicherten zu erfolgen hat. Aus dem ausgefüllten Vordruck 3b „Heil- und Kostenplan Teil 2“ (Anlage K 8) ergeben sich die Gesamtkosten in Höhe von 13.685 EUR (aufgegliedert nach Honorar gemäß GOZ und Material- und Laborkosten) sowie ein Festzuschuss von 1.006,54 EUR. Dass der Heil- und Kostenplan der T. Krankenkasse im Bewilligungsverfahren zur Prüfung vorlag, ist daraus ersichtlich, dass auf dem „Heil- und Kostenplan Teil 1“ (Anlage B 6 S. 2) unter dem 31. Januar 2020 ein Zuschuss von 1.006,54 EUR mit der Maßgabe festgesetzt wurde, dass die Krankenkasse diesen Zuschuss unter der Voraussetzung übernimmt, dass der Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten in der vorgesehenen Weise eingegliedert wird.“

Nach der Zurückverweisung wird das Berufungsgericht zu prüfen haben, ob der erstellte Heil- und Kostenplan inhaltlich ordnungsgemäß und die gestellte Rechnung in vollem Umfang berechtigt ist.

Hinweis:
In § 630c Abs. 3 BGB ist für die wirtschaftliche Aufklärungspflicht folgendes geregelt: Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist, oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Das kann beispielsweise durch die Übergabe einer ausgedruckten Kostenaufstellung geschehen.

Urteil vom 13.04.2023

Mit Urteil vom 13.04.2023 (Az.: L 5 KR 26/23) stellt das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen klar, dass die Begrenzung bei Vorliegen eines „Härtefalls“ in Höhe des zweifachen Festzuschusses der Regelversorgung bzw. auf die tatsächlich entstandenen Kosten nicht gegen Grundrechte des Versicherten verstießen und verletze insbesondere nicht den allgemeinen Gleichheitssatz. Eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung könne sich der Versicherte lediglich auf eigene Kosten verschaffen.

Hintergrund:

Die gesetzliche Krankenkasse hatte einem Patienten für eine prothetische Behandlung bei Annahme eines Härtefalls einen Zuschuss i.H.v. 11.294,74 Euro bewilligt. Hiergegen legte der er Widerspruch ein. Er habe Anspruch auf eine vollständige Kostenübernahme. Er erhalte Leistungen nach dem SGB II und könne den Eigenanteil nicht bezahlen. Zudem könne der behandelnde Zahnarzt wegen einer Allergie und Krankheiten durch Kontakt mit Schwermetallen „keine Eisenzähne“ implantieren.

Aus den Entscheidungsgründen:

Für die beantragte prothetische Versorgung habe der Kläger bereits den dort vorgesehenen doppelten Festzuschuss bewilligt erhalten. Die Beklagte sei hierbei von einer unzumutbaren Belastung nach § 55 Abs. 2 SGB V ausgegangen. Wählen Versicherte – wie hier der Kläger –, die unzumutbar belastet werden, nach § 55 Abs. 4 oder 5 SGB V einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss. Die klare Begrenzung der Leistungen auf höchstens die vollen Kosten der Regelversorgung beruhe darauf, dass die Versicherten mit der Regelversorgung das erhalten, was geeignet, ausreichend und erforderlich sei. Eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung könne sich der Versicherte lediglich auf eigene Kosten verschaffen.

Auch § 55 Abs. 3 SGB V begrenze den Leistungsumfang aus den gleichen Gründen höchstens auf den Betrag für die Regelversorgung, die vorliegend dem Kläger durch die Beklagte jedoch bereits gewährt worden sei. Versicherte hätten bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Abs. 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag (§ 55 Abs. 3 S. 1 SGB V).

Die Krankenkassen erstatteten den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Abs. 1 S. 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Abs. 2 S. 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze überstiegen (§ 55 Abs. 3 S. 2 SGB V). Die Beteiligung an den Kosten umfasse jedoch höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Abs. 1 S. 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten (§ 55 Abs. 3 S. 3 SGB V).

Die dargelegten Regelungen verstießen nicht gegen Grundrechte Versicherter. § 55 SGB V verletze insbesondere nicht den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs. 1 GG; BSG, Urt. v. 27.08.2019 – a.a.O. Rn. 21). Insofern komme dem Kläger auch kein Anspruch aus einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts wie bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen sowie bei wertungsmäßig in damit vergleichbaren Erkrankungen in Betracht, weil selbst drohende Zahnlosigkeit keinen vergleichbaren Schweregrad erreiche (BSG, Urt. v. 04.03.2014 – B 1 KR 6/13 R Rn. 16; BSG, Urt. v. 02.09.2014 – B 1 KR 12/13 R Rn. 21).