Fristlose Kündigung Behandlungsvertrag: Zahnarzt muss die Neuanfertigung einer zahnprothetischen Brücke bei erheblichen Mängeln anbieten

Mit Urteil vom 05.09.2014 (Az.: 26 U 21/13 ) hat das OLG Hamm entschieden, dass  ein Zahnarzt dem Patienten die Neuanfertigung einer zahnprothetischen Brücke anbieten muss, wenn diese so erhebliche Mängel aufweist, so dass es ihrer Erneuerung bedarf. Unterlässt er ein derartiges Angebot, so kann der Patient den Behandlungsvertrag nicht nur fristlos kündigen. Er schuldet dem Zahnarzt auch kein Honorar und kann seinerseits Schmerzensgeld beanspruchen.

Der beklagte Patient ließ sich von 2006 bis Mai 2011 vom klagenden Zahnarzt zahnärztlich behandeln. Der Kläger führte eine zahnprothetische Behandlung durch und gliederte dem Beklagten Brücken ein.

Dafür liquidierte er Behandlungskosten in Höhe von ca. 8.600 Euro, welche der Patient jedoch nicht beglich, da die Brücken nach seiner Auffassung – auch nach Nachbesserungsversuchen von Seiten des Zahnarztes – gravierende Mängel aufwiesen. Der Zahnarzt teilte dem beklagten Patient daraufhin mit, dass er zu weiteren zahnärztlichen Leistungen ohne Vergütung nicht mehr gewillt sei. Der Patient lehnte sodann weitere Behandlungen durch diesen ab.

Das OLG Hamm gab dem Patienten im Ergebnis Recht und wies die Klage des Zahnarztes auf Zahlung der Behandlungskosten ab. Zudem sprach es dem Patienten ein Schmerzensgeld in Höhe von von 2.500 Euro zu.

Nach der Anhörung eines zahnmedizinischen Sachverständigen stand für das Gericht fest, dass der Beklagte den Behandlungsvertrag habe fristlos kündigen dürfen und dem Kläger auch kein zahnärztliches Honorar für bereits erbrachte Leistungen schulde. Dem Zahnarzt seien insoweit erhebliche Behandlungsfehler vorzuwerfen, welche beim Beklagten zu Gesundheitsbeeinträchtigungen geführt haben.

Konkret führt das Gericht u.a aus:

„ Die Brückenkonstruktion des Klägers ist mit zahlreichen Mängeln behaftet. (…) Vor allem hat der Sachverständige aber darauf hingewiesen, dass die Brückenkonstruktionen erhebliche Einschleifspuren aufweisen, die die prothetische Versorgung insgesamt nutzlos machen. (…) Eine Neuanfertigung sei zwingend notwendig geworden, so dass aus Sicht des Sachverständigen die in der Kündigung liegende Reaktion des Beklagten nachvollziehbar gewesen sei. (…) Wenn aber nach der vom Sachverständigen im Senatstermin erklärten Einschätzung eine Neuanfertigung der Konstruktion zwingend notwendig war, brauchte der Beklagte dem Kläger auch nicht die Möglichkeit der Nachbesserung seiner Arbeit einzuräumen. Hierzu war der Beklagte als Patient auch unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht verpflichtet (BGH, NJW 2011, 1674). Eine solche Verpflichtung besteht für einen Patienten nur dann, wenn der Zahnarzt ihm eine Neuanfertigung anbietet. Gerade daran aber fehlt es hier.“

Von Sandra Linnemann, erstellt am 14.11.2014, zuletzt aktualisiert am 14.11.2014

Juradent-ID: 3317

Was sollten wir aus diesem Urteil lernen?

Ergänzung ZIBS (KHL)

Wie aus diesem Urteil ersichtlich wird, kann eine nicht den Vorstellungen des Patienten entsprechende zahnprothetische Behandlung für den ausführenden Zahnarzt recht unangenehm und außerdem recht teuer werden.

Daher seien an dieser Stelle für unsere Mitglieder ein paar grundlegende Handlungs-empfehlungen gestattet:

Der behandelnde Zahnarzt ist für die lege artis-Ausführung der GESAMTEN Behandlungs-maßnahme verantwortlich. Er hat somit auch zu entscheiden, ob das von einem Labor beigestellte Werkstück geeignet ist, die Behandlung weiter durchzuführen und erfolgreich abschließen zu können.

Sollte der Behandler an diesem Werkstück Mängel feststellen ist dringend anzuraten, das Werkstück beim Hersteller zu reklamieren und keinesfalls beim Patienten einzugliedern.

Setzt ein Behandler ein erkennbar mängelbehaftetes Werkstück ein, muß ihm die dringende Empfehlung gegeben werden, einen Augenarzt zur Behebung seiner doch offensichtlich vorhandenen Sehschwäche aufzusuchen. Sollte die optische Wahrnehmung nicht gestört sein und er gliedert die mängelbehaftete Arbeit dennoch ein, könnten ihm u.U. eine vorsätzliche Fahrlässigkeit oder sogar vorsätzliche Körperverletzung/ Betrugsversuch/Kunstfehler o.ä. zur Last gelegt werden.

Das hängt dann von der Grundeinstellung des dann wohl zwangläufig kennen zu lernenden Richters und dem Einfallsreichtum des gegnerischen Anwaltes ab. Auch ist die Frage zu stellen, ob die Behandlerhaftpflicht in solchen Fällen leistungspflichtig werden muss.

Wenn Sie nach gewissenhafter Überprüfung der felsenfesten Meinung sind, die Arbeit sei von Ihnen und dem beteiligten Labor gemäß den Regeln der zahnärztlichen Kunst und den allgemeinen Behandlungsrichtlinien ausgeführt worden und es trotzdem Einreden von Patientenseite gibt, empfielt es sich, KEINERLEI sofortige und umfangreiche und irgendwie geartete Nachbesserungsmaßnahmen durchzuführen. Denn das beweist dem Patienten sofort, dass die Arbeit doch nicht so toll ausgefallen ist, wie Sie es ihm vorher versprochen haben.

Führen Sie den Behandlungsfall einer gutachterlichen Überprüfung zu, hier erhalten die Beteiligten im allgemeinen ein unabhängiges und üblicherweise emotional recht ungefärbtes Urteil.

In gewissen Fällen oder bei besonderer Dringlichkeit kann, auch aus forensischen Gründen, eine sog. semipermanete Eingliederung zur expektativen Diagnostik wie z.B. Eingewöhnung, Akzeptanz der probatorischen Bißlagenveränderung/-erhöhung usw. in Erwägung gezogen werden. Hierbei ist der Patient zumindest provisorisch versorgt und die Möglichkeiten zur Nahrungsaufnahme sind wieder gegeben. Engmaschige Nachkontoll-Intervalle sind dringend anzuraten.

Sie sollten in einen solchen Ausnahmefall den Patienten ausführlich aufklären, dass mit einer solchen semipermanenten Eingliederung die Behandlung NICHT als beendet bezeichnet werden kann.

 

 

Ein nächtlicher Sturz auf einer beruflichen Tagung ist als Arbeitsunfall anzuerkennen. Damit genießt der Betroffene den Schutz der Berufsgenossenschaft. Das gilt auch, obwohl der Betroffene zum Unfallzeitpunkt knapp zwei Promille Alkohol im Blut hatte. Die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Sozialgerichts Heilbronn (Az.: S 6 U 1404/13).

Der Fall: Ein Mitglied des Betriebsrats eines internationalen Konzerns nahm an einer dreitägigen Betriebsräteversammlung in einem Hotel teil. Sie dauerte am ersten Abend bis etwa 19.30 Uhr. Mit einem Blutalkoholspiegel von 1,99 Promille stürzte der Mann in der Nacht im Treppenhaus des Tagungshotels. Dort wurde er später verletzt und bewusstlos aufgefunden und ins Krankenhaus gebracht. Anschließend war er längere Zeit arbeitsunfähig. Die Berufsgenossenschaft lehnte die Anerkennung eines Arbeitsunfalls ab, da er betrunken gewesen sei. Der Mann hielt dagegen, dass es auf Tagungen üblich sei, beim geselligen Zusammensein unter Kollegen über betriebliche Belange zu sprechen.

Das Urteil: Das Sozialgericht verpflichtete die Berufsgenossenschaft, den Sturz auf der Tagung als Arbeitsunfall anzuerkennen. Beim geselligen Beisammensein habe der Mann auch Dienstliches besprochen, so das Gericht. Im Übrigen habe sich der Arbeitsunfall auf dem Rückweg zum Hotelzimmer ereignet. Dieser Weg wäre selbst dann unfallversichert, wenn der Mann im Hotel nach Ende des offiziellen Teils nur private Gespräche geführt hätte. Denn bei beruflichen Tagungen sei in der Regel eine klare Trennung zwischen privaten und betrieblichen Belangen nicht möglich.

Quelle: dpa

 

 

Urteil des Oberlandesgerichts Düsseldorf würdigt allerdings wichtige Punkte aus Sicht des Zahnarztes nicht

Patienten füttern auf Zahnarzt-Bewertungsportalen das gern bediente Wucher-Image von Zahnärzten, wenn sie sich über eine Rechnung ärgern. Dem Frust machen die Patienten Luft, indem sie die Rechnung als extrem überhöht beschreiben und sich mit diesen „letzten” Worten von ihrem Zahnarzt verabschieden. Als Überbleibsel der bis dahin harmonischen Zahnarzt-Patienten-Beziehung bleibt der wenig schmeichelhafte lebenslange Eintrag im Bewertungsportal. Dass dies nicht immer zulässig ist und rechtlich angegriffen werden kann, spielt für die wenigsten Patienten eine Rolle.

Inwiefern ein Zahnarzt sich mit dem Vorwurf florierenden Wuchers durch eine private Krankenversicherung abfinden muss, hatte nunmehr das OLG Düsseldorf in einem aktuellen Urteil (OLG Düsseldorf, Urteil vom 28. Mai 2014, Az.: I-15 U 45/14) zu entscheiden. Viel Brisanz erhielt dieser Fall dadurch, dass der Patient anscheinend das Schreiben der privaten Krankenversicherung zum Anlass genommen hatte, sich nicht weiter von dem Zahnarzt behandeln zu lassen. Es dürfte zahlreichen Zahnärzten durchaus bekannt vorkommen, dass sich Patienten nach einem Schreiben einer privaten Krankenversicherung abwenden und einem neuen Behandler zuwenden.

Ablehnungsschreiben mit Wucher-Vorwurf

Zu beurteilen war der Fall eines Zahnarztes, bei dem die private Krankenversicherung mit folgendem, hier auszugsweise präsentierten Schreiben reagierte: „Außerdem verstößt die Vereinbarung wegen des sehr hohen Steigerungssatzes gegen Paragraf 138 Absatz 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) und ist daher unwirksam. Gemäß Paragraf 138 Absatz 2 BGB ist ein Rechtsgeschäft nichtig, durch das jemand unter Ausbeutung der Zwangslage, der Unerfahrenheit, des Mangels an Urteilsvermögen oder der erheblichen Willensschwäche eines anderen sich oder einem Dritten für eine Leistung Vermögensvorteile versprechen oder gewähren lässt, die in einem auffälligen Missverhältnis zur Leistung stehen. Bei Prüfung des Begriffs ‚auffällig’ ist stets eine umfassende Würdigung des Einzelfalls vorzunehmen. Bei Zinsen und bei anderen marktgängigen Leistungen ist auf das Verhältnis des vereinbarten Preises und des Marktpreises abzustellen. Die Wuchergrenze liegt dort in der Regel mindestens beim Zweifachen. Bei der Vereinbarung des über 8,0-fachen Gebührensatzes kann man unseres Erachtens Wucher annehmen […]. Unabhängig hiervon empfehlen wir Ihnen, sofern Sie die Behandlung bei Herrn Dr. G fortsetzen, uns seinen Heil- und Kostenplan zur Vorabprüfung einzureichen.”

„Honorarkürzung”-Entscheid als Vorbild

Nach Ansicht des OLG Düsseldorf war der Fall in Parallele zu dem Urteil „Honorarkürzung” des Bundesgerichtshofs (BGH) zu beurteilen (BGH, Urteil vom 19. Juli 2012. Az.: I ZR 105/11). In dem BGH-Entscheid sollte auf einen Haftpflichtversicherer eingewirkt werden, um ihn daran zu hindern, im Rahmen der außergerichtlichen Schadensregulierung Sachverständigenhonorare ohne auf den Einzelfall bezogene Prüfung und Begründung allein unter Hinweis auf pauschale Vergütungssätze zu kürzen, die nach der Höhe des Unfallschadens gestaffelt sind.
Der BGH ging von der Erwägung aus, dass auf den Ablauf eines rechtsstaatlich geregelten Verfahrens nicht dadurch Einfluss genommen werden und seinem Ergebnis nicht dadurch vorgegriffen werden soll, dass ein an diesem Verfahren Beteiligter durch Unterlassungs- oder Beseitigungsansprüche in seiner Äußerungsfreiheit eingeengt wird. Ob das Vorbringen wahr und erheblich ist, soll allein in dem seiner eigenen Ordnung unterliegenden Ausgangsverfahren geklärt werden. Einer Klage auf Unterlassung oder Beseitigung von Äußerungen, die der Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung in einem gerichtlichen oder behördlichen Verfahren dienen, fehle daher das Rechtsschutzbedürfnis. Ausnahmsweise bleibt die Möglichkeit der Durchsetzung entsprechender Unterlassungs- beziehungsweise auf Widerruf gerichteter Begehren in einer gesonderten Klage in solchen Fällen, in denen es an einem Bezug der den Dritten betreffenden Äußerungen zum Ausgangsverfahren mangelt, die Äußerungen evident falsch sind oder eine unzulässige Schmähung darstellen, bei der nicht die Auseinandersetzung in der Sache, sondern die Diffamierung des Dritten im Vordergrund steht.

Fall der privaten Krankenversicherung vergleichbar

Es existieren nach Ansicht der Düsseldorfer Richter keine relevanten Unterschiede zwischen den Versicherungssparten „Kfz-Haftpflicht” und „private Krankenversicherung”, die einer Übertragung entgegenstehen. Eine spätere rechtliche Auseinandersetzung zwischen Krankenversicherer und Versicherungsnehmer droht, die in einen Versicherungsprozess münden kann, wenn der private Krankenversicherer und der Versicherungsnehmer die Frage der Berechtigung eines (zahn)ärztlichen Honorars und die korrespondierende Frage der Verpflichtung zur Erstattung entsprechender Aufwendungen kontrovers diskutieren. Erfahrungsgemäß verhalte es sich so, dass die Ablehnung eines ärztlichen Heil- und Kostenplans oder (vor allem) die Ablehnung der Erstattung des an einen Arzt gezahlten Honorarbetrags den Versicherungsnehmer veranlasst, einen Rechtsstreit gegen seine private Krankenversicherung anzustrengen.

Privileg der privaten Krankenversicherung

Auch vor einer gerichtlichen Auseinandersetzung bemühte Begründungen einer privaten Krankenversicherung für die Ablehnung einer Honorarerstattung seien daher privilegiert. Es verbiete sich eine Aufspaltung in Äußerungen inner- und außerhalb eines gerichtlichen Verfahrens vor dem Hintergrund des Verbots von der Anspruchsabwehr dienenden Äußerungen. Der privaten Krankenversicherung darf kein bestimmtes Regulierungsverhalten vorgeschrieben werden, und zwar grundsätzlich auch nicht in Bezug auf den Inhalt der Begründung von anspruchsablehnenden Schreiben.
Irrelevant ist dabei, ob ein Rechtsstreit zwischen der Versicherung und dem Versicherungsnehmer anhängig ist oder bevorsteht. Zu berücksichtigen ist, dass die Kürzung eines aus einer privaten Krankenversicherung resultierenden Erstattungsanspruchs daher regelmäßig zugleich der konkreten Vorbereitung einer unter Umständen gerichtlichen Auseinandersetzung dient.

Unkorrekte Ablehnung war vorherzusehen

Nach Ansicht der Richter war die Äußerung der Versicherung nicht etwa auf der Hand liegend falsch. Denn das Doppelte des üblichen Honorars wird als kritische Grenze gesehen. Unerheblich sei in diesem Zusammenhang weiter, dass die Versicherung im Zeitpunkt des Absendens des Schreibens aufgrund von anderweitigen, ihr Regulierungsverhalten betreffenden Gerichtsentscheidungen wusste beziehungsweise wissen musste, dass ein Missverhältnis nicht isoliert aus der Höhe der Vergütung abzuleiten ist, sondern vom Wert der ärztlichen Leistung im Einzelfall abhängt. Es ist einer Versicherung nicht verwehrt, an ihrer rechtlichen Argumentation festzuhalten und gegebenenfalls eine weitere Niederlage in einem Versicherungsrechtsstreit zu riskieren.

Keine Zahnarzt-Schmähung

Ob eine unzulässige Schmähkritik vorliegt, kann nicht ohne den Kontext, in dem die Äußerung steht, und die Art der Öffentlichkeit, an welche sie sich wendet, beurteilt werden. Nach Ansicht des Gerichts ging es nicht darum, den Zahnarzt „unabhängig von der konkreten Rechnungsprüfung ohne Not, sozusagen auf Vorrat” als Wucherer zu bezeichnen. Vielmehr stand die Frage nach der angemessenen Honorarhöhe im Vordergrund und nicht die Diffamierung des Zahnarztes. Daran konnten nach Ansicht der Richter die Worte beziehungsweise Passagen „Verbot des Wuchers”, „Gebot der angemessenen Honorargestaltung”, „sachlich nicht begründbare willkürliche Honorarfestlegung” nichts ändern. Genauso konnte die Formulierung „unabhängig hiervon empfehlen wir Ihnen, sofern Sie die Behandlung bei Herrn Dr. G. fortsetzen, uns seinen Heil- und Kostenplan zur Vorabprüfung einzureichen” nicht als Anhaltspunkt für eine Diffamierung herhalten. Es konnte nicht daraus abgeleitet werden, der Zweck des Schreibens bestehe allein in der Verächtlichmachung, Herabwürdigung und Kreditgefährdung des Zahnarztes. In diesem Zusammenhang sei nämlich auch zu beachten, dass eine private Krankenversicherung sich – und zwar auch im Interesse des Patienten – eine Rechtsauffassung zur Erstattungsfähigkeit (zahn)ärztlicher Leistungen bilden muss.

Universitäres Behandlungsniveau steht Privileg nicht entgegen

Der Zahnarzt hatte Rechtsprechung (wohl von ihm erstrittene Urteile) sowie eine gutachterliche Stellungnahme der Zahnärztekammer Nordrhein aus dem Jahr 2014 und ein Sachverständigengutachten aus einem anderen Prozess vorgelegt. Sämtliche Unterlagen bescheinigten dem Zahnarzt, besonders akribisch beziehungsweise auf Universitätsniveau zu arbeiten, weshalb die sehr hohen Steigerungsraten angemessen seien. Das Gericht erkannte den eingereichten Unterlagen ihre Berechtigung zu – und trotz dieser Fakten stünde dies der Privilegierung der Versicherung nicht entgegen.

Zusammenfassung

Der Zahnarzt kann die private Krankenversicherung nicht dazu zwingen, bezogen auf eine konkrete Position einer ihr zur Erstattung eingereichten Arztrechnung im Einzelnen gegenüber ihrem Versicherungsnehmer darzulegen, warum der Gebührenansatz nach dem Schwierigkeitsgrad der abgerechneten Leistung und dem dafür üblicherweise einzusetzenden Zeitaufwand unangemessen hoch und daher wucherisch sei. Dies gilt zumindest dann, solange die private Krankenversicherung im Rahmen einer allgemein gehaltenen, anlassbezogenen Begründung nicht die Grenze zur unerlaubten Schmähkritik beziehungsweise Formalbeleidigung überschreitet.

Das Urteil ist meines Erachtens nicht nachvollziehbar. In der Entscheidung „Honorarkürzung” des Bundesgerichtshofs ging es um deutlich zurückhaltendere Formulierungen. Obwohl der privaten Krankenversicherung in diesem Fall wohl doch bekannt war, dass die Gebührensätze des Zahnarztes eine „wuchtige” Untermauerung mit dem Gutachten der Zahnärztekammer, eines Sachverständigen und anderen Urteilen besitzen, wählte sie trotzdem bewusst Formulierungen und Inhalte, die den Zahnarzt der Gefahr eines Strafverfahrens und Disziplinarverfahrens aussetzen. Dieses Wissen muss Folgen haben.

Es zeugt nicht von einer umfassenden Würdigung durch das Gericht, wenn diese Gesichtspunkte außen vor gelassen werden. Festgehalten werden muss, dass sich ein Zahnarzt derartige Vorwürfe, die auf strafrechtliche und berufsrechtliche Verfehlungen abzielen, nicht vorhalten lassen muss. Inwiefern der Zahnarzt an dieser Stelle selbst mit dem scharfen „Schwert des Strafrechts” gegen die private Krankenversicherung vorgehen kann, bedarf einer Einzelfallprüfung. Dass sich die Äußerungen einer privaten Krankenversicherung an dem Strafrecht messen lassen müssen, kann auch durch dieses Urteil des OLG Düsseldorf nicht verhindert werden.

Rechtsanwalt Tim Oehler, Osnabrück

 

 

Kein Anspruch auf kieferorthopädische Wunschbehandlung für Hartz IV Empfänger

Das LSG Halle (Saale) hat entschieden, dass die kieferorthopädische Behandlung mit besonders komfortablen Miniaturbrakets eine über die gesetzliche Krankenversicherung hinausgehende Leistungen darstellt, auf die Leistungsberechtigte nach dem SGB II (Hartz IV) keinen Anspruch haben (LSG Halle, Beschluss vom 11.07.2013, L 5 AS 472/11).

Eine jugendliche Hartz IV-Empfängerin war der Ansicht die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung entspreche nicht dem Stand der ärztlichen Wissenschaft, weshalb die ARGE ihr die zusätzlichen Kosten für eine Wunschbehandlung mit Miniaturbrakets zu erstatten habe. Dies überzeugte das LSG offenbar nicht, denn es wies die Klage ab und lehnte auch für das Berufungsverfahren die Bewilligung von Prozesskostenhilfe ab. Nach Ansicht der Richter aus Halle bestehe kein Anspruch auf über die gesetzliche Krankenversicherung hinausgehende Leistungen. Eine Gefährdung des Grundrechts auf Gesundheit und körperliche Unversehrtheit sei nicht erkennbar. Die begehrten Mehrkosten seien auch zur Deckung eines menschenwürdigen Existenzminimums nicht zwingend erforderlich.

Dr. Robert Kazemi

 

 

Heimpatienten sind Praxisbesonderheiten

Bundessozialgericht bestätigt Besonderheit bei erhöhtem Behandlungsbedarf
Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Anforderungen an die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen am Beispiel der Besonderheit „Heimpatienten” nochmals herausgearbeitet. Das BSG bestätigt insoweit, dass die Betreuung von Pflegeheimbewohnern durchaus eine Praxisbesonderheit darstellen kann, wenn hierdurch nachweisbar ein erhöhter Behandlungsbedarf besteht.

Ein solcher ergibt sich aber nicht per se aus dem Umstand, dass ein Patient in einem Pflegeheim wohnt. Weder die Pflegebedürftigkeit noch die spezielle Wohnsituation lassen danach ohne Weiteres auf erhöhte Behand­lungskosten schließen. Der pauschale Hinweis auf die Betreuung von Versicherten in Pflegeheimen reicht zur ausreichenden Darlegung von Praxisbesonderheiten somit nicht aus. Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, Az.: B 6 KA 40/12 R)

 

Kein Honoraranspruch bei unbrauchbaren Leistungen
Das OLG München hat den Honoraranspruch eines Zahnarztes verneint, da die in Erfüllung des zahnärztlichen Behandlungsvertrags erbrachten Leistungen für die Patientin aufgrund der festgestellten zahnärztlichen Kunstfehler gänzlich unbrauchbar waren. In einem solchen Fall besteht auch kein Honoraranspruch (OLG München, Urteil vom 14. August 2013, Az.: 3 U 1474/13).

 

Beschränkung der Beihilfefähigkeit implantologischer Zahnarztleistungen rechtmäßig
Eine Regelung in der Bayerischen Beihilfeverordnung, wonach mit Ausnahme bestimmter Indikationen „Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, zu deren Aufwendungen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffent­lichen Kassen gewährt wurden, von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen” sind, begegnet keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken; sie verstößt weder gegen den allgemeinen Gleichheitssatz noch gegen die verfassungsrechtlich ge­währ­leistete Fürsorgepflicht des Dienst­herrn. Für die zahlenmäßige Begrenzung der Implantate auf zwei pro Kieferhälfte besteht ein sachlicher Grund. Sowohl die Implantatversorgung als auch die „herkömmliche” Versorgung von Zahnlücken, insbesondere durch Brücken, sind als medizinisch ausreichende Maßnahmen zu qualifizieren und stellen daher im Regelfall eine ausreichende medizinische Versorgung sicher (Verwaltungsgericht Ansbach, Urteil vom 16. Juli 2013, Az.: AN 1 K 12. 02249).

 

Keine Kostenerstattung bei bereits begonnener Privatbehandlung
Soweit sich ein gesetzlich krankenversicherter Patient durch einen nicht zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zugelasse­nen (Zahn-)Arzt behandeln lässt, kommt eine Erstattung der Behandlungskosten durch die Krankenkasse nach Paragraf 13 Absatz 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V wegen von der Krankenkenkasse „zu Unrecht abgelehnter” Leis­tungen nicht mehr in Betracht, wenn die Krankenkasse während der laufenden Behandlung und vor deren Abschluss informiert wird. Soweit bereits mit der Behandlung begonnen wurde, ist es unerheblich, dass die Behandlung zum Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse noch nicht abgeschlossen war. Eine kieferorthopädische Behandlung nach dem HKP ist als zusam­menhängender Komplex zu sehen, sodass der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen Ablehnung der Kasse und den entstandenen Kosten auch für die nach der ablehnenden Entscheidung erbrachten Leistungen zu verneinen ist (Sozialgericht [SG] Aachen, Urteil von 8. Oktober 2013, Az.: S 13 KR 32/13).

 

Kein Anspruch auf Auszahlung des gesamten Honorars
Kassenzahnärztliche Vereinigun­gen (KZVen) sind berechtigt, Ho­no­rare für Leistungen, deren Recht­mäßigkeit angezweifelt wird, bis zu einer Klärung der Abrechenbar­keit zurückzuhalten. Das SG Marburg hatte über ein Verwaltungshan­deln der KZV zu befinden, das abgerechnete Leistungen einer weitergehenden Prüfung unterziehen wollte. Das auf diese Leis­tungen entfallende Honorar wurde dem betroffenen Zahnarzt vorerst nicht ausgezahlt und sein Honoraranspruch in dieser Höhe zumindest vorübergehend vorenthalten.

 

Der KZV obliegt insoweit die Pflicht, die abgerechneten Behandlungsfälle gemäß Paragraf 106a Absatz 1 SGB V auf Rechtmä­ßigkeit und Plausibilität zu prüfen. Solche sachlich-rechnerischen Richtigstellungen können zugleich mit der Honorargewährung erfolgen – in der Weise, dass das Honorar von vornherein nur in geminderter Höhe bewilligt wird (sogenannte quartalsgleiche Richtigstellung), oder das Honorar wird zunächst in der vom Arzt angeforderten Höhe bewilligt und ausbezahlt, und erst nachträglich wird die sachlich-rechnerische Prüfung und gegebenenfalls eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen (sogenannte nachgehende Richtigstellung).

 

Der KZV steht nach der Entscheidung aber auch das Recht zu, die Abrechnung eines Zahnarztes zurückzustellen, um genügend Zeit für eine quartalsgleiche Richtigstellung zu erhalten. Die KZV ist nicht verpflichtet, zu­nächst das Honorar festzusetzen und erst nachträglich eine Richtigstellung vorzunehmen. Dem be­troffenen Vertragszahnarzt wer­den dadurch Honorarbestandteile vorenthalten, obwohl eine fehlerhafte Abrechnung noch gar nicht festgestellt wurde.

 

Eine zeitliche Vorgabe, bis wann das Honorar abzurechnen ist, ergibt sich nach Auffassung des Gerichts weder aus dem SGB V, den Bundesmantelverträgen, dem Honorarverteilungsmaßstab noch aus der Satzung der KZV. Im Hinblick auf den Gleichbehandlungs­grundsatz gilt aber, dass die Abrechnung eines Vertragszahnarztes nicht ohne wichtigen Grund gegenüber der Abrechnung der übrigen Vertragszahnärzte zurückgestellt werden kann. Dies gilt auch für einzelne Behandlungsfälle. Wichtige Gründe, um von diesem Grundsatz abzuweichen, können sich aber aus begründeten Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung ergeben (SG Marburg, Beschluss vom 8. Juli 2013, Az.: S 12 KA 383/13 ER, nicht rechtskräftig).

 

RA Christian Hess, Köln