Entfernung von vorhandenem definitivem Wurzelfüllmaterial im Rahmen einer Revisionsbehandlung

Entfernung von vorhandenem definitivem Wurzelfüllmaterial im Rahmen einer Revisionsbehandlung

Im Verlauf der bei Ihnen durchgeführten endodontischen Behandlung (Wurzelbehandlung) wurde zum Erhalt des Zahnes eine sogenannte Revisionsbehandlung durchgeführt. Dabei wurde die vorhandene, unbrauchbare Wurzelfüllung vollständig aus dem Wurzelkanal/den Wurzelkanälen entfernt. Diese Maßnahme war notwendig, um den Zahn für eine neue, qualitativ hochwertige Wurzelbehandlung vorzubereiten.

Ihre Versicherung lehnt nun die Übernahme der Kosten für diese gemäß § 6 Abs. 1 der GOZ analog berechnete Leistung (GOZ-Nr. ____) mit dem Argument ab, die Leistung nach GOZ-Nr. 2140 sei auch im Rahmen einer Wurzelkanalrevision originär ansatzfähig, da zum Leistungsinhalt auch die Entfernung von definitivem Wurzelfüllmaterial gehöre.

Um Sie bei der Durchsetzung Ihres Erstattungsanspruchs zu unterstützen, stellen wir Ihnen nachfolgend fachliche und gebührenrechtliche Informationen zur Verfügung:

Die Revision einer Wurzelbehandlung im Sinne einer nochmaligen Überprüfung und Änderung der intrakanalären Verhältnisse nach einer endodontischen Primärbehandlung stellt eine sehr spezielle, erst seit der Verfügbarkeit spezieller maschineller Instrumente und geeigneter optischer Sehhilfen wie dem Dentalmikroskop erfolgversprechende, praxisreife moderne Methode der Zahnheilkunde dar, die in der Neuformulierung der GOZ 2012 nicht berücksichtigt wurde. Die einzige Möglichkeit solche Therapieverfahren in der GOZ abzubilden ist daher die Möglichkeit der Analogabrechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ:

„Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. (…)“

Die Bundeszahnärztekammer vertritt im aktuellen Kommentar vom 25.04.2014 unter der GOZ-Nr. 2410 die folgende Auffassung:
Die Entfernung von vorhandenem definitivem Wurzelfüllmaterial ist nicht Bestandteil dieser Gebührennummer” und empfiehlt die Analogberechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ.”

Die Deutsche Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie stellt in ihrer wissenschaftlichen Mitteilung (Stand 11.06.2012) ebenfalls fest:
„Die Entfernung von vorhandenen Wurzelfüllmaterialien aus dem Wurzelkanal ist eine selbstständige Leistung und nicht in der GOZ 2012 enthalten. Sie ist nicht mit dem Leistungsinhalt der GOZ 2410 zu subsumieren, sondern analog nach § 6.1 GOZ abzurechnen.

Der in der Rechtsprechung anerkannte “Kommentar zu BEMA und GOZ” von Liebold/Raff/Wissing führt aus:
„Für den erheblichen Aufwand jedoch des Entfernens des alten Verschlussmaterials, mit dem die Pulpenhöhle (nicht zu verwechseln mit der Entfernung einer ggf. vorhandenen alten Füllung oder einer alten zu entfernenden Krone, also Maßnahmen, die nach den GOZ-Nrn. 2290 und 2300 berechnet werden) gefüllt wurde, für das Aufsuchen und Darstellen der mit diesem Material verdichteten ehemaligen Kanaleingänge sowie für das zwingend sehr vorsichtige Vorantasten in die alte Wurzelfüllmasse hinein und schließlich für die komplette Entfernung der alten Wurzelfüllung ist in der GOZ keine Gebührennummer vorhanden. Hier ist die Berechnung über das Analogieverfahren nach § 6 Abs. 1 anzuwenden.”

Zur Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials im Rahmen der Revision einer Wurzelkanalbehandlung existiert zudem der Beschluss Nr. 62 des Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen. Dieses Gremium setzt sich zusammen aus Mitgliedern des PKV-Verbandes, der Beihilfestellen und der Bundeszahnärztekammer:
„Die Entfernung vorhandenen definitiven Wurzelkanalfüllmaterials im Rahmen der Revision einer Wurzelkanalbehandlung stellt eine selbstständige zahnärztliche Leistung dar, die in der GOZ nicht beschrieben und daher gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnen ist.“

Ferner bestätigen die folgenden Gerichte, dass die Entfernung einer vorhandenen Wurzelfüllung einen eigenständigen Arbeitsschritt darstellt, der nicht in den Maßnahmen nach GOZ-Nr. 2410 enthalten und dafür eine Analogberechnung zutreffend ist:

  • Amtsgericht Bad Homburg, Urteil vom 19.04.2016 (Az.: 2 C 2200/14 [29])
  • Amtsgericht Düsseldorf, Urteil vom 01.07.2016 (Az.: 25 C 2953/14),
  • Amtsgericht Siegburg, Urteil vom 28.10.2016 (Az.: 102 C 118/15)
  • Amtsgericht Heidenheim a. d. Brenz, Urteil vom 13.07.2018 (Az.: 5 C 1225/17)
  • VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 07.09.2021 (Az.: 2 S 1307/21)
  • Amtsgericht Bad Homburg, Urteil vom 05.10.2022 (Az.: 2 C 2367/17)
Somit erfolgte die analoge Berechnung der Revision fachlich wie gebührenrechtlich zu Recht und ist somit von Ihrer Versicherung in tariflichem Umfang zu erstatten.

Möglicher Ausweg aus der GOZ- Misere??? Zahnärzte GmbH möglicherweise nicht Adressaten der GOZ / GOÄ

Zahnärzte-GmbH oder MVZ-GmbH nicht Adressaten der GOÄ/GOZ?

In der Rechtsprechung ist nach wie vor die Frage ungeklärt, ob eine MVZ-GmbH oder eine Zahnärzte-GmbH bei ihrer Preisgestaltung für die Erbringung zahnärztlicher Leistungen an die GOZ und GOÄ gebunden ist.
Ausgangspunkt der Diskussion um die Bindung einer juristischen Person an die GOZ/GOÄ ist der Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOZ und GOÄ:
„Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte/Ärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.“

Dazu sind einige Urteile im Anwendungsbereich der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ergangen, die sich aufgrund des ähnlichen Regelungsbereichs ohne Weiteres auf die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) übertragen lassen.

Kapitalgesellschaften können Preise frei vereinbaren

In einer wettbewerbsrechtlichen Entscheidung hat das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt am Main mit Beschluss vom 21.09.2023 (Az.: 6 W 69/23) die Anwendung der Gebührenordnung auf juristische Personen verneint. Eine MVZ-GmbH sei nicht an die Vorgaben der GOÄ gebunden, da Normadressat der GOÄ ausschließlich Ärzte als Vertragspartner des Patienten aus dem Behandlungsvertrag (§ 1 Abs 1 GOÄ) sei. Hingegen sei die GOÄ nicht verbindlich im Verhältnis des Patienten zu einer Kapitalgesellschaft als Leistungserbringer und Behandelnder i.S.d. § 630a Abs 1 BGB. Eine Ärzte-GmbH oder MVZ-GmbH sei also nicht verpflichtet, ihre Leistungen nach GOÄ abzurechnen und könnten – anders als Ärzte – freie Preise vereinbaren.

Mit Urteil vom 09.11.2023 (Az.: 6 U 83/23) bestätigt das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt am Main den Beschluss und stellt erneut klar, dass Adressaten der GOÄ ausschließlich Ärzte als Vertragspartner der Patienten aus dem Behandlungsvertrag sind. Deshalb könnten Gesellschaften – wie eine Ärzte-GmbH – Preise frei vereinbaren, wenn sie den Behandlungsvertrag durch einen angestellten Arzt oder einen Honorararzt erbringen, den nicht der Patient, sondern die Gesellschaft bezahle. Entscheidend sei nur, dass der jeweilige Kooperationsarzt der Gesellschaft den von ihm nach der GOÄ korrekt in Rechnung gestellten Betrag vollständig erhalte und folglich selbst nicht gegen die Vergütungsregelungen verstoße.

Gegenbeispiele aus der Rechtsprechung

Das Landgericht (LG) München I sieht mit Urteil vom 19.12.2019 (Az.: 17 HK O 11322/18) eine Anwendbarkeit der GOÄ für eine GmbH als gegeben an und begründet dies damit, dass sich die GmbH zur Erbringung der ärztlichen Leistung Dritter, also Ärzten bediene. Das Gericht betont, § 1 Abs. 1 GOÄ gelte auch dann, wenn der Verhandlungsbetrag mit einer juristischen Person geschlossen werde. Die GOÄ komme immer dann zur Anwendung, wenn die beruflichen Leistungen der Ärzte abgerechnet werden, unabhängig davon, ob der Arzt oder ein Dritter (juristische Person) Vertragspartner des Patienten geworden sei. Denn § 1 Abs. 1 GOÄ stelle allein auf die beruflichen Leistungen der Ärzte ab, ohne zwischen Leistungen zu differenzieren, die aufgrund eines Behandlungsvertrages zwischen Arzt und Patient oder von Ärzten im Rahmen eines Angestellten- oder sonstigen Beschäftigungsverhältnisses ohne eigene vertragliche Beziehung zum Patienten erbracht werden.

In seinem Urteil vom 16.08.2023 kommt auch das Oberlandesgericht (OLG) Köln (Az.: 5 U 32/22) zu dem Ergebnis, dass eine Bindung einer Ärzte-GmbH an die GOÄ besteht. Selbst erbrachte Leistungen im Sinne des § 4 Abs. 2 GOÄ seien auch solche, die durch einen angestellten Arzt als Erfüllungsgehilfen einer juristischen Person erbracht werden. Denn der Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ stelle auf die beruflichen Leistungen der Ärzte ab und differenziere nicht zwischen selbständigen und etwa angestellten Ärzten. Bei der GOÄ handle es sich um für alle Ärzte zwingendes Preisrecht, welches den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung tragen soll. Wörtlich führt es aus: „Es ist nicht nachzuvollziehen, warum die Interessen der zur Zahlung der Vergütung Verpflichteten weniger schutzwürdig und die Interessen der an den Entgelten Berechtigten weniger regelungsbedürftig sein sollen, wenn die ärztliche Tätigkeit durch einen Berufsträger erbracht wird, der von einer juristischen Person beschäftigt wird und diese juristische Person Vertragspartner des Patienten wird […].“

Hinweis:
Der Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOZ spricht dafür, dass die Gebührenordnungen auch für Kapitalgesellschaften verbindlich sind. Es wäre zudem mit dem Sinn und Zweck von § 15 Satz 3 des Zahnheilkundegesetzes als Ermächtigungsnorm nicht vereinbar, wonach den berechtigten Interessen der Zahnärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen ist. Es erscheint wenig überzeugend, wenn dies bei Kapitalgesellschaften nicht gelten sollte, da Abweichungen von der GOZ/GOÄ regelmäßig dazu führen, dass Kostenträger die Kosten der Behandlung nicht übernehmen. Denn nach § 4 Abs. 2 AVB hat der Versicherungsnehmer die freie Wahl zwischen den niedergelassenen und approbierten Ärzten. Ein Unternehmen stellt als GmbH jedoch eine sog. „juristische Person“ dar und ist damit selbst kein niedergelassener Arzt.
Ferner weist das OLG Köln auf die drohende Missbrauchsgefahr bei einem engeren Anwendungsbereich der GOÄ hin: „Fielen nämlich ambulante Behandlungen durch bei einer juristischen Person beschäftigte Ärzte aus dem Anwendungsbereich der GOÄ heraus, könnten sich Ärzte durch eine entsprechende Gestaltung und die Gründung einer juristischen Person relativ einfach einer Bindung an die GOÄ zum Nachteil des Patienten entziehen.“

Bis zu einer Entscheidung des Bundesgerichtshofs bleibt abzuwarten, welcher Auffassung die Gerichte letztendlich folgen.

Wiederherstellung der Funktion eines direkten Provisoriums

Wiederherstellung der Funktion eines direkten Provisoriums

Beschluss Nr. 51 des Beratungsforums

Die Mitglieder des Beratungsforums haben sich zur Berechnung der “Wiederherstellung der Funktion eines direkten Provisoriums“ einvernehmlich auf folgenden Beschluss Nr. 51 verständigt:

„Die Wiederherstellung der Funktion eines direkten Provisoriums mit Abformung ist in der GOZ nicht beschrieben und ist daher gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnen.
Aus grundsätzlichen Erwägungen empfiehlt die BZÄK keine konkrete Analoggebühr. Der PKV-Verband und die Beihilfeträger halten als Analoggebühr die GOZ-Nr. 2270 für angemessen. Die Abformung ist mit der Analoggebühr abgegolten. Das Abformmaterial ist zusätzlich berechnungsfähig. Die Abrechnungsbestimmungen nach GOZ-Nr. 2270 sind anzuwenden.”

Hinweis:
Die Wiederherstellung der Funktion eines direkten Provisoriums nach den GOZ-Nrn. 2270, 5120, 5140 ist in der GOZ nicht beschrieben und daher je nach Art der Wiederherstellung analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ berechnungsfähig. Dabei bleibt die (nachvollziehbare) Entscheidung darüber, welche Gebührennummer zu einer analogen Bewertung heranzuziehen ist, unter Beachtung von § 6 Abs. 1 und 2 GOZ und § 6 Abs. 2 GOÄ in das Ermessen des behandelnden Zahnarztes gestellt. Das Abformmaterial kann zusätzlich berechnet werden. Zahntechnische Leistungen (Praxislabor und gewerbliches Labor) sind gem. § 9 GOZ als Auslagen gesondert berechnungsfähig.

Aktuelles Urteil zur präendodontischen Entfernung vorhandenen Wurzelfüllmaterials

aus: änd Ärztenachrichtendienst 30.01.2021

Die Art der Berechnung der präendodontischen Entfernung vorhandenen Wurzelfüllmaterials wird immer wieder diskutiert. Nun gibt es hierzu ein aktuelles Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 07.09.2021 (Az.: 2 S 1307/21), das die Richtigkeit der Analogberechnung nach §6 Abs.1 GOZ der präendodontischen Entfernung vorhandenen Wurzelfüllmaterials bestätigt.
Hierzu ein Leitsatz des o.G. Urteils:
„Die Entfernung alten Wurzelfüllmaterials im Rahmen einer Wurzelkanalrevision ist eine selbständige nach §6 Abs.1 GOZ als Analogleistung abrechenbare Leistung. Sie ist nicht mit der GOZ-Nummer 2410 (Aufbereitung eines Wurzelkanals) abgegolten.“
Der Behandler hatte die „Entfernung alten Wurzelfüllmaterials“ in analoger Anwendung der GOZ-Nr. 2210 berechnet, da es sich aus seiner Sicht um eine selbständige, nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ enthaltene, Leistung handelt. Die Analogberechnung der „Entfernung alten Wurzelfüllmaterials“ nach §6 Abs.1 GOZ entspricht ferner der gebührenrechtlichen Expertise der Bundeszahnärztekammer (BZÄK).

Der Kostenerstatter meinte hierzu, die Entfernung einer alten Wurzelfüllung sei mit der ebenfalls berechneten Wurzelkanalaufbereitung nach GOZ 2410 abgegolten.

Der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg teilte allerdings die Argumentation des Behandlers bzw. der BZÄK.

Dr. Peter Klotz, Germering

Treffen Sie eine abweichende Vereinbarung mit JEDEM Patienten

Treffen Sie eine abweichende Vereinbarung mit JEDEM Patienten!

Wenn Sie nicht dauernd im Hinterkopf rechnen wollen, und wenn Sie nicht zum Verkäufer hoch bewerteter Leistungen werden wollen, dann müssen Sie schnell damit beginnen, mit allen Patienten abweichende Vereinbarungen zu treffen.

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Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen

Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen

AUTOR: DR. DR. ALEXANDER RAFF

aus: Der freie Zahnarzt März 2019

Die GOZ­Nr. 2310 lautet im Volltext: „Wiedereingliederung einer Einlagefüllung, einer Teilkrone, eines Veneers oder einer Krone, oder Wiederherstellung   einer Verblendschale an herausnehmbarem Zahnersatz”.  Immer  wieder  taucht  die Frage auf, welche unselbstständigen Teilleistungen subsummiert  sind und welche  nicht.

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Sie kann es nicht lassen

Massive Störung des Arzt-Patienten-Verhältnis:

In puncto Abrechnung: Dr. Peter Esser zu den häufigsten Fragen der Abrechnung (460)

aus DZW 06-2019

Ein konkreter Vorfall mit einer PKV soll stellvertretend eine mittlerweile häufigere Praxis einiger weniger privater Krankenversicherungen aufzeigen, die so früh und so drastisch in das Zahnarzt-Patienten-Verhältnis eingreifen, dass die Bekundung im Beschluss Nummer 5 des GOZ-Beratungsforums von Bundeszahnärztekammer (BZÄK), Privater Krankenversicherung (PKV) und Beihilfe „Trennung von Liquidation und Erstattung” wie ein schlechter Scherz klingt. Weiterlesen

BZÄK: Gebührenrechtliche Definition des Begriffes „Einmalige Verwendbarkeit“

Stellungnahme Juni 2017:

Der Zahnarzt bestimmt und verantwortet die Art und Weise des Einsatzes der zu verwendenden Wurzelkanalinstrumente. Er entscheidet auch über die Häufigkeit des Einsatzes wiederaufbereitbarer Instrumente im sachangemessenen Rahmen.

Es können nicht nur einmal verwendbare Nickel-Titan-Wurzelkanal-instrumente, sondern auch wiederaufbereitbare Nickel-Titan-Wurzelkanalinstrumente berechnet werden, wenn diese ausschließlich erst – und einmalig zum Einsatz kommen und anschließend verworfen werden.
Wiederaufbereitete Wurzelkanalinstrumente können nicht berechnet werden.

Die Anzahl der verwendeten Nickel-Titan-Wurzelkanalinstrumente und deren Berechnung je Behandlungsfall ergibt sich sowohl aus der Anzahl der aufbereiteten Wurzelkanäle je Zahn wie auch der Anzahl der verwendeten Instrumente je Kanal.

Begründung:

Der Verordnungsgeber stellt in der GOZ 2012 stellt dem Gebührenabschnitt „C“ folgende „Allgemeine Bestimmung“ voran:

„Nur einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente zur Wurzelkanalaufbereitung sind gesondert berechnungsfähig“

Mit diesem Satz wird Bezug genommen auf § 4, Abs. 3, Satz 1 GOZ, nach dem nur in den Fällen keine Abgeltung der Materialkosten mit den jeweiligen Gebühren erfolgt, in denen dies durch eine Bestimmung in der GOZ festgelegt wird. Mit anderen Worten: …in denen eine Berechnung von Materialkosten nur in den Fällen zulässig ist, bei denen dies durch eine entsprechende Bestimmung ermöglicht wird.

Abgesehen von der durch gesicherte BGH-Rechtsprechung eröffneten Berechnungsfähigkeit von Materialkosten, wenn diese das zahnärztliche Honorar in Höhe des 2,3-fachen des Einfachsatzes der zu Grunde liegenden Gebühr zu 75 % überschreiten (sog. „Überforderungsklausel“), können Materialkosten nur nach ausdrücklicher Erwähnung durch Abrechnungsbestimmung in der GOZ berechnet werden.

Die o.a. Bestimmung berücksichtigt den typischerweise hohen spezifischen Kostenaufwand, der bei moderner Endodontie in komplexen Wurzelkanalsystemen anfällt.
Nickel-Titan-Wurzelkanalinstrumente gibt es in unterschiedlichen Arten, Formen, Längen und Größen, sowohl als Handinstrumente, wie auch für den maschinellen Einsatz.
Bei beiden Gruppen gibt es für mehrfachen Einsatz wiederaufbereitbare Instrumente wie auch solche, die nach einmaliger Verwendung verbraucht sind und die kein zweites Mal zum Einsatz kommen können.

Diese Eigenschaft wird vom Hersteller produktspezifisch festgelegt und ausgewiesen.

Die einmalige Verwendung dient dabei sowohl der Gewährleistung stets hoher Schneidleistung wie auch möglichst hoher Bruchfestigkeit durch Vermeidung langfristig auftretender Materialermüdung durch zunehmenden Materialstress. Zudem kann das Instrument der Verpackung steril entnommen werden.
Unter Zugrundelegung dieser Kriterien unterscheiden sich wiederaufbereitbare Nickel-Titan-Wurzelkanalinstrumente in ihrem Ersteinsatz nicht von nicht wiederaufbereitbaren Instrumenten. Sie sind in gleicher Weise schneidfähig, bruchsicher und steril. Insofern unterfallen auch wiederaufbereitbare Nickel-Titan-Wurzelkanalinstrumente im einmaligen Ersteinsatz der o.a. Abrechnungsbestimmung.

Quelle: Ausschuss Gebührenrecht der Bundeszahnärztekammer, Juni 2017
Von Angelika Enderle, erstellt am 11.12.2017, zuletzt aktualisiert am 11.12.2017
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Postives Urteil zu 2197 neben 2060ff

Erstes Urteil zur Nebeneinanderberechnung der Nrn. 2060 ff. und 2197 GOZ

Sehr geehrte Frau Kollegin!
Sehr geehrter Herr Kollege!

Hochaktuell gibt es endlich ein konkretes Urteil, das die Berechnung der 2197 neben den Füllungspositionen ausdrücklich erlaubt.
Erstritten wieder einmal von der ZA und unserem Rechtsanwalt Joachim Mann!
Doch lesen Sie selbst…

Mit freundlichen Grüßen,

Daniel von Lennep

GOZ 2197 kein notwendiger Bestandteil von Restaurationen in Adhäsivtechnik

Mit Datum 28.07.2014 hat das Amtsgericht Bonn (Az. 116 C 148/13) das erste bekannt gewordene Urteil zur Nebeneinanderberechnung der Nummer 2120 „mehr als dreiflächige Kompositrestauration“ mit der Nr. 2197 „adhäsive Befestigung“ gesprochen. Dieses Urteil ist erfrischend deutlich und lautet im Kernsatz:

„Die Leistung nach GOZ 2197 ist … weder in der Position 2120 enthalten noch ein bereits notwendiger Bestandteil der Leistung gemäß Position 2120 GOZ.“

Darüber hinaus beinhaltet die Entscheidung eine prinzipielle Aussage des Gerichts, die über den konkreten Fall hinaus Bedeutung entfalten kann:

„Die adhäsive Befestigung nach Position 2197 GOZ stellt einen Mehraufwand, also einen Zuschlag dar, und ist bei tatsächlicher Erbringung neben jeder adhäsiv befestigungsfähigen Grundleistung gesondert abrechenbar und nicht in der Grundleistung bereits enthalten. Die adhäsive Befestigung ist also eine Mehraufwandvergütung zu jeder tatsächlich vom Zahnarzt adhäsiv befestigten Grundleistung.“

Sachverhalt
In einem bewusst als „Musterprozess“ angelegten Rechtsstreit hat die ZA – Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft (ZA AG) die Probe aufs Exempel gemacht: Ein Rechnungsempfänger hatte den Ausgleich einer offenen Restforderung von 100,92 € für den insgesamt sechsfachen Ansatz der Nr. 2197 „adhäsive Befestigung“ auf zwei Rechnungen verweigert. Motiviert durch seine private Krankenversicherung und im Prozess vertreten durch die ständigen Anwälte der PKV führte der Beklagte an, die Vergütungen für die berechneten Nrn. 2197 GOZ seien in den ebenfalls berechneten Nrn. 2120 GOZ bereits enthalten und daher nicht gesondert ansetzbar.
Die ZA AG hat dem Gericht verdeutlichen können, dass die entscheidende Kernfrage nach dem Vorliegen einer Zielleistung ohne zahnärztlichen Sachverstand nicht suffizient beantwortet werden kann, weil Ähnliches noch lange nicht identisch ist, wie z.B. das Tatbestandsmerkmal „in Adhäsivtechnik (Konditionieren)“ in Nr. 2120 GOZ und die Beschreibung der „adhäsiven Befestigung“ in Nr. 2197 GOZ.

Es wurde antragsgemäß ein Sachverständigengutachten eingeholt. Das Gericht entschied im schriftlichen Verfahren, nachdem – überraschenderweise – auch der Beklagte auf eine mündliche Verhandlung verzichtet hatte. Das Urteil ist ausführlich begründet.

Entscheidungsgründe
In der Urteilsbegründung finden sich bemerkenswerte Formulierungen grundsätzlicher Natur, die für weitere Verfahren exemplarisch heranziehbar sein dürften:

“Insbesondere hat der Sachverständige ausgeführt, dass zu der von ihm im Einzelnen beschriebenen mechanisch physikalischen Technik zusätzlich eine chemisch adhäsive Verbindung des Füllwerkstoffes mit dem Zahn möglich ist. Diese zusätzlich chemisch adhäsive Befestigung kann selektiv im Zahnschmelz oder auch zusätzlich im Dentin und damit über die gesamte freigelegte Zahnoberfläche erfolgen. … Bei einer chemisch adhäsiven Verbindung mit dem Dentin ist bei einer vorher erfolgten Konditionierung eine Wiederbefeuchtung des Dentins erforderlich, um ein Zusammenfallen der Kollagengrundstruktur des Dentins zu verhindern. In die eröffnete Dentinstruktur kann dann ein Primer eingebracht werden, der die Oberfläche des Dentins so verändert, dass eine Anlagerung von Füllmassen möglich ist. Der Primer wandelten dabei die hydrophile Oberfläche des Dentins in eine hydrophobe Oberfläche um. Auf den Primer kann dann zusätzlich ein Haftvermittler aufgetragen werden. Auf die so veränderte Schmelz- und Dentinstruktur kann am Ende eine Füllmasse aufgebracht werden, die im Ergebnis über die aufgetragenen Substanzen zusätzlich chemisch adhäsiv mit dem Zahn befestigt wird.“

Die daraus abgeleiteten entscheidenden Schlussfolgerungen des Gerichts wurden bereits als Kernsätze zitiert. Hinzu kommen zwei wichtige Abwägungen des Gerichts, die weitere grundsätzliche Aussagen beinhalten:

  • „Auch stellt das Konditionieren nicht bereits die adhäsive Befestigung dar. Die adhäsive Befestigung fängt technisch erst nach der Konditionierung an und ist mit einem Rehydrieren, Silanisieren im Sinne eines Primen, Bonden und separaten Lichthärten nicht in der Leistungsbeschreibung nach Position 2120 GOZ enthalten.“
  • „Die adhäsive Befestigung ist schließlich auch kein Teilschritt der Restauration mit Kompositmaterialien in Adhäsivtechnik (Konditionieren). Sie ist als zusätzlicher Arbeitsschritt zu betrachten und im Sinne eines Mehraufwandes selbstständig zusätzlich abrechenbar.“

RA Joachim K. Mann
PMH Rechtsanwälte-Steuerberater Partnerschaftsgesellschaft
kanzlei@ra-pmh.de
www.ra-pmh.de

 

 

GOZ-Beratungsforum

Bereits am 30. April 2013 haben sich die Bundeszahnärztekammer, der PKV-Verband und die Beihilfestellen von Bund und Ländern zur Beseitigung von Rechtsunsicherheiten nach der Novellierung der GOZ auf die Einrichtung eines Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen verständigt.

Das bisherige Ergebnis spiegelt sich aktuell in einheitlichen Auffassungen im Hinblick auf folgende fünf gebührenrechtliche Fragestellungen wider:

1. Berechnungsfähigkeit des Operationsmikroskops

Der Zuschlag für die Anwendung des Operationsmikroskops ist nur für die in der GOZ-Nr. 0110 abschließend aufgezählten Gebührenpositionen berechnungsfähig. Eine analoge Anwendung dieser Zuschlagsposition oder anderer GOZ-Positionen für die Verwendung des Operationsmikroskops bei anderen als den in GOZ-Nr. 0110 bezeichneten Leistungen kommt nicht in Betracht. Wird eine nicht zuschlagsfähige Leistung erbracht, die aufgrund von darzulegender Schwierigkeit oder Zeitaufwand den Einsatz des Operationsmikroskops erfordert, kann dies mittels der §§ 5 bzw. 2 GOZ abgebildet werden.

2. Zusätzliche Berechnung der GOZ-Nr. 2197 neben der GOZ-Nr. 2000

Im Zusammenhang mit der Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen und Glattflächenversiegelung nach der GOZ-Nr. 2000 ist die GOZ-Nr. 2197 für die adhäsive Befestigung der Versiegelung nicht zusätzlich berechnungsfähig, da die adhäsive Befestigung der Versiegelung nach der wissenschaftlichen „Neubeschreibung einer präventionsorientierten Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“ Bestandteil der Fissurenversiegelung ist.

3. Stillung einer übermäßigen Blutung

Die GOZ 3050 ist im Rahmen der dentoalveolären Chirurgie ggf. als selbständige Leistung zusätzlich berechenbar, wenn die Blutung das typische Maß bei dem Eingriff deutlich übersteigt und eine Unterbrechung der eigentlichen operativen Maßnahme erfordert. In allen anderen Fällen sind Blutstillungsmaßnahmen (auch größeren Umfangs), die ortsgleich mit chirurgischen Leistungen erfolgen, Bestandteil der jeweiligen Hauptleistung und dürfen nicht gesondert nach GOZ-Nr. 3050 berechnet werden. Dies gilt auch für die chirurgischen Leistungen aus der GOÄ, die für den Zahnarzt gemäß § 6 Abs. 2 GOZ geöffnet sind.

4. Adhäsive Wurzelfüllung

Die Geb.-Nr. 2197 GOZ ist bei adhäsiver Befestigung der Wurzelfüllung neben der Geb.-Nr. 2440 GOZ zusätzlich berechnungsfähig.

5. Trennung von Liquidation und Erstattung

Bestimmungen, welche tarifbedingte Vertragsbestandteile des Versicherungsvertrages im reinen Innenverhältnis zwischen Versichertem und Versicherer sind, haben keinen Einfluss auf die Berechenbarkeit von Leistungen nach der GOZ.

Von Sandra Linnemann, erstellt am 29.01.2014, zuletzt aktualisiert am 29.01.2014

Juradent-ID: 3128

In der Zahnarzt-Woche 06-2014 vom 05.02.2014 kommentiert ein Kollege einen der gefassten Beschlüsse:

Den Praxen beim Thema GOZ-Nummer 2197 in den Rücken gefallen

Dr. Wolfgang Stoltenberg zum Beratungsergebnis des Beratungsforums für Gebühren-ordnungsfragen zur GOZ, das von der Vorstandssitzung der BZÄK einstimmig angenommen wurde.

Die Bundeszahnärztekammer, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Beihilfestellen von Bund und Ländern haben am 30. April 2013 die Einrichtung eines Be­ratungsforums für Gebührenordnungsfragen vereinbart, um im partnerschaftlichen Miteinander daran zu arbeiten, die Rechtsunsicherheit nach der Novellierung der Ge­bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zu beseitigen. Der BZÄK-Vorstand hat als erstes Ergebnis dafür gestimmt, die Abrechnung der GOZ-Nummer 2197 (Adhäsive Befesti­gung) neben der GOZ-Nummer 2000 (Versiegelung) aus­zuschließen.

(Der Autor dieses Beitrags, Dr. Wolfgang Stoltenberg, ist als niedergelassener Zahnarzt in Gemeinschaftspraxis mit sei­nem Sohn in Bochum tätig.)

Die Begründung sieht so aus: Die durchgängige Auffassung aller GOZ-Referenten der Zahnärzte­kammern bundesweit entspricht der Wissenschaftlichen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkun­de (DGZMK), nach der eine dauer­hafte funktionsgerechte Fissuren­versiegelung nur mit einer Schmelz­ätzung einhergehen kann. Anders ist diese Leistung nicht zu bewerk­stelligen. Das war schon in der alten GOZ so und hat sich nicht geändert. Die Versiegelung mittels aushärtender Kunststoffe (Verord­nungstext) ist nur unter entspre­chender Anätzung möglich. Dies ist demnach Leistungsbestand­teil. Die Gebührennummer 2000 kann ohne diesen Leistungsschritt gar nicht abgerechnet werden, weil sie nicht vollständig und lege artis erbracht werden würde.

Nett argumentiert, gehen wir aber mal streng nach GOZ ’12 vor, denn die ist hier ausschlag-gebend. Zahnmedizinisch zwingender Be­standteil, lege artis, schön und gut, aber hat das was mit der Be­rechnung zu tun? Hierzu gibt uns der Paragraf 4 der GOZ die nötigen Auskünfte: Eine Leistung ist metho­disch notwendiger Bestandteil ei­ner anderen Leistung, wenn sie in­haltlich von der Leistungsbeschrei­bung der anderen Leistung (Ziel­leistung) umfasst und auch in de­ren Bewertung berücksichtigtwor­den ist.

Argumente

In der Leistungsbeschreibung steht kein Wort von der adhäsiven Befestigung. Wäre sie als zwingen­der Bestandteil der Leistung auch unausgesprochen enthalten, dann müsste das zum Beispiel für Ve­neers oder Glasfaserstifte eben­falls gelten; hier ist die GOZ-Num­mer 2197 trotz lege artis zwingend notwendiger adhäsiver Befesti­gung fraglos gesondert abrechenbar.

Zumindest bis dem Forum da­zu Neues eingefallen ist.

Aber in der Bewertung ist die adhäsive Befestigung ja zweifellos enthalten? Der Gesetzgeber hat für die adhäsive Befestigung ein Honorar 2,3-fach von 16,82 Euro als angemessen erachtet. Das Hono­rar der Versiegelung beträgt beim 2,3-fachen Faktor 11,64 Euro! Noch Fragen? Ohne auf den Punktwert der GOZ ’12 kritisch einzugehen, möchte ich darauf hinweisen, dass in Westfalen-Lippe die gesetz­lichen Krankenkassen für eine lediglich ausreichende, zweck­mäßige und wirtschaftliche Leis­tung 16 Euro bezahlen. Aber die dem Vorschlag des Forums folgende BZÄK hält das offensichtlich für irrelevant.

” Aber fast zwölf Euro für eine Versiegelung, da verdienen wir uns doch immer noch dumm und dämlich dran, nicht wahr? Das druckfrische Jahrbuch der Kassen­zahnärztlichen Bundesvereini­gung (KZBV) verrät uns als aktu­ellste Zahl, dass 2011 der durch­schnittliche Honorarumsatz in den alten Bundesländern 240 Euro, in den neuen 163 Euro pro Stunde betrug. Wenn wir die höhe­re Zahl nehmen, drei Euro pro Minute, hat der Zahnarzt keine vier Minuten Zeit für sämtlichelege artis notwendigen Arbeits­schritte der Versiegelung. Rech­nen wir für das qualifizierte De­legationsopfer ZMP/DH mal die Hälfte an Honorar, dann sind das auch noch keine acht Minuten. So viel zur Angemessenheit des Honorars, Sie dürfen das für die neuen Bundesländer gern mal nachrechnen.

Beurteilung

Na klar, da wird jemand sagen, ist doch zu schaffen. Aber wollen wir eine einengende Quote schaf­fen oder optimale Arbeit ablie­fern? „Ja, aber wir können doch den Faktor steigern oder freiver­einbaren.” — Soll ich schätzen, wie viele Kollegen sich das bei ei­ner Versiegelung trauen? Und mit dem Argument der zwingend ent­haltenen Leistung und dass das ja auch in der GOZ ’88 schon so war,ist uns die BZÄK für entsprechen­de Begründungen schon längst in den Rücken gefallen.

Was mir wirklich Angst macht, ist die Tatsache, dass ohne zwin­gende Gründe und stichhaltige Argumente schon wieder Kompro­misse eingegangen und Zuge­- ständnisse gemacht werden. Und das nach den Erfahrungen der vergangenen Jahre. Wie sehen denn jetzt die Chancen aus, je­mals die GOZ-Nummer 2197 ne­ben den adhäsiven Füllungen zu etablieren? Tendiert nicht gegen, sondern unter null.

Und dieses Forum wird weiter tagen und neue Empfehlungen geben, wobei ich gar nicht spe­kulieren möchte, wo unsere Be­rufsvertreter weiteren Verhand­lungsspielraum sehen und weite­res Terrain opfern. Es gibt nichts zu verhandeln, es gibt nur be­rechtigte Forderungen! Jede wei­tere Einschränkungen sind völlig unangebracht.

Wie ist da so schön zu lesen zum Beratungsforum, partner­schaftliches Miteinander? Wann haben sich denn PKV und Beihilfe partnerschaftlich verhalten? Part­nerschaft ist Geben und Nehmen. Gegeben beziehungsweise Ver­luste eingefahren haben wir schon reichlich, wann schwenkt denn das Pendel endlich um? Und vor ei­nem partnerschaftlichen Ver­handeln auf gleichem Niveau müs­sten wohl erst einmal die Verluste — nehmen wir als Beispiel den unveränderten Punktwert seit ’87 und das unveränderte Honorar­volumen seit ’65 — ausgeglichen werden, oder?

Sollte die BZÄK das anders se­hen, empfehle ich für die nächste Aktualisierung des GOZ-Kommen­tars, doch gleich den Kommen­tar der PKV abzudrucken.

Ich allerdings sehe die Aufgabe der BZÄK darin, für die Interessen der Kollegenschaft unnachgiebig einzutreten und kompromisslos zu Unrechtverlorenes Terrain zurück­zuerobern.

Das klingt ein wenig martialisch, aber wir müssen um unsere Rechte kämpfen! Können das unsere Funktionäre noch? Bil­den Sie sich Ihr eigenes Urteil.

Dr. Wolfgang Stoltenberg, Bochum

Pers. Anmerkung des Mod

Dem unbedarften Leser könnte demnach auch durchaus die Frage einfallen: „Welche Deppen verhandeln denn so etwas und werden dafür auch noch von der Zahnärzteschaft bezahlt?”